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Sur le plan clinique, le diagnostic repose sur l’interrogatoire du patient et de l’entourage. Il s’agit d’une perte de connaissance brutale avec retour rapide à un état de conscience normal. Il faut évaluer les antécédents médicaux, notamment cardiologiques, du patient ainsi que ses traitements médicamenteux. L’interrogatoire est un temps fondamental du diagnostic, notamment pour éliminer une autre cause de perte de connaissance comme une crise convulsive, une hypoglycémie ou un trouble psychiatrique. Quelques questions minimales sont résumées dans le (Tableau 1).

En dehors d’une syncope vagale typique chez un sujet jeune et en bonne santé, un bilan complémentaire cardiologique doit être effectué avec au minimum un électrocardiogramme, une échocardiographie et un Holter ECG de 24 heures. Chez des patients à haut risque cardiovasculaire, une hospitalisation en soins intensifs de cardiologie est nécessaire.

Il existe une répartition bimodale de la fréquence des syncopes en fonction de l’âge avec 2 pics, l’un aux environs de 20 ans et l’autre vers 70 ans. Cela dépend des causes, très différentes en fonction de ces âges, avec des causes neuro-cardiogéniques (notamment vaso-vagale) pour les jeunes patients et des causes cardiaques, donc plus graves, pour les patients de plus de 70 ans.

Tableau 1 : Points indispensables à l'anamnèse d'une syncope.

Un patient présentant une syncope a deux fois plus de risque d’avoir un accident de voiture. Au Danemark, une étude a retrouvé que le taux d’accident de voiture chez des patients souffrant de syncope est faible, de l’ordre de 2 %/an dont 78 % avec blessure mais seulement 0,3 % de décès, une incidence très faible².

La conduite en elle-même favorise la survenue de syncope du fait de rester en position assise pendant plusieurs heures avec diminution du retour veineux, chaleur parfois présente et stress lors de la conduite. Ces circonstances favorisent les syncopes neuro-cardiogéniques notamment d’origine vaso-vagale³ ou par hypotension artérielle orthostatique.

Les facteurs de risque retrouvés de syncope au volant sont des antécédents cardiaques, notamment d’infarctus du myocarde, des troubles de conduction électrique ou de tachycardie ventriculaire. Les patients âgés sont aussi plus à risque de faire une syncope au volant.

Une publication canadienne⁴ a proposé une méthode de calcul du risque de blesser quelqu’un au cours d’une syncope au volant. Cette formule tient compte du temps de conduite, du type de véhicule utilisé, du risque annuel d’avoir un événement cardiaque et le risque que la syncope entraîne un accident. Le risque annuel calculé est de 5x10^-5, donc très faible.

Par ailleurs, une autre étude a trouvé que le taux de thérapie d’un défibrillateur avec choc, pouvant entraîner potentiellement un accident de voiture pendant la conduite, était de 1 sur 25116 patients pour 1 heure de conduite. On peut ainsi calculer le temps nécessaire d’arrêt de conduite après une syncope ou après l’implantation d’un pacemaker (PM) ou défibrillateur (DAI) comme noté dans les recommandations internationales ou la législation française. Enfin, il est important de prévenir toute personne ayant un malaise au volant de s’arrêter sur le bord de la route pour ne pas prendre de risque.

En pratique, la loi est claire avec l’article R412-6 du code de la route qui stipule que tout conducteur doit se tenir constamment en état et en position d’exécuter commodément et sans délai toutes les manoeuvres qui lui incombent. Les restrictions de conduite chez un patient à risque de syncope ou après l’implantation d’un PM ou DAI dépendent de la profession du patient, de sa pathologie et du véhicule conduit.

Devoir d’information

Concernant le médecin qui voit ce type de patient, le secret médical s’impose en toute circonstance et aucune exception n’est prévue pour le signalement des conducteurs à risque. Seuls les conducteurs professionnels sont soumis à des contrôles médicaux périodiques obligatoires. Même si un médecin n’a pas le pouvoir d’interdire la conduite automobile à un patient, il lui revient d’informer celui-ci des risques d’incapacité et dans certains cas de la nécessité de consulter un médecin agréé par la préfecture avant de reprendre la conduite. Le médecin n’ayant donc pas de pouvoir contraignant et étant lié par le secret médical, il devra parfois être persuasif pour que celui-ci consulte un médecin agréé de la préfecture.

Si un patient concerné par l’une des pathologies contre-indiquant la conduite prend le volant sans autorisation d’un médecin agréé, il encourt des sanctions judiciaires en cas d’accident (2 ans d’emprisonnement et 4 500 euros d’amende) et ne serait pas couvert par son assurance car son permis ne serait pas valable. Dans tous les cas, le médecin devra consigner et dater ces échanges dans son dossier médical. La responsabilité du médecin peut également être engagée en cas de défaut d’information auprès du patient. 

Certificat médical

Pour la délivrance ou le maintien du permis de conduire, le médecin agréé s’appuie, pour rendre son avis, sur les données anamnestiques et cliniques, et les avis des spécialistes qui assurent le suivi de la pathologie. Un avis d’aptitude à durée limitée peut être rendu dans les situations requérant un suivi médical régulier.

Le coût de la visite du médecin agréé est de 36 euros, non pris en charge par l’assurance maladie. La prise de rendez-vous se fait sur le site :

En pratique ces procédures sont peu respectées, mais doivent être encouragées avec une information éclairée au patient, car cela peut surtout poser problème en cas d’accident de la route, même si le risque est très faible. Les recommandations du rapport du groupe d’experts européens sur la conduite et les maladies cardiovasculaires, publiées en 2013, a évalué chaque pathologie cardiovasculaire⁵. Ce rapport très complet a permis de rédiger la directive européenne6 qui fait autorité sur le territoire de l’Union européenne.

Celle-ci a été ensuite adaptée à la législation française faisant autorité sur le territoire national avec l’arrêté du 16 décembre 20177 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005. Une mise à jour a été publiée dans l’arrêté du 28 mars 2022⁸

Il y est stipulé que les patients implantés d’un stimulateur cardiaque ou défibrillateur automatique implantable ou porteurs d’une pathologie à risque figurant dans l’annexe, doivent consulter un médecin agréé pour valider leur permis de conduire, ou signaler leur pathologie en cas de demande de permis (article 3 et 4). Le texte de loi distingue deux catégories de conducteurs :

1. Le groupe léger concerne les conducteurs privés des catégories A1, A2, A, B, B1 et BE ;
2. Le groupe lourd concerne les conducteurs professionnels des catégories C1, C1E, C, CE, D1, D1E, D et DE ainsi que les chauffeurs de taxis, de VTC, d’ambulances, de véhicules affectés au ramassage scolaire ou au transport public de personnes, de véhicules motorisés à deux ou trois roues utilisés pour le transport à titre onéreux de personnes ainsi que les enseignants de la conduite. La réglementation est différente pour une même pathologie selon qu’il s’agit d’un conducteur du groupe lourd ou léger (Tableau 2).

Si l’aptitude des conducteurs du groupe lourd est évaluée régulièrement tous les 5 ans jusqu’à 60 ans, puis tous les 2 ans, les conducteurs du groupe léger n’ont pas de visite périodique obligatoire.

Tableau 2 : Législation française : arrêté du 28 mars 2022.

Situations cliniques 

Voici les recommandations concernant la conduite en fonction des principales situations cliniques :

Syncope
La conduite automobile est suspendue momentanément tant que la cause de la syncope n’a pas été trouvée. Une fois le diagnostic fait, si le risque de récidive est négligeable (à noter que cette notion de « négligeable » reste un peu floue), reprise possible de la conduite sinon pas de reprise de la conduite. Dans ces cas, on renvoie aussi vers les recommandations pour les patients porteurs de PM ou DAI qui peuvent être implantés après une syncope, en fonction du diagnostic retrouvé (Tableau 2).

Défibrillateur automatique implantable
La conduite est suspendue définitivement pour les conducteurs du groupe lourd. Même stratégie dans le cas d'un gilet défibrillateur pourtant d’indication temporaire. Il incombe au porteur de défibrillateur (et non au médecin) de se déclarer à la préfecture auprès de la Commission départementale du permis de conduire en vue d’une visite médicale avec un médecin agréé. Le patient doit aussi se déclarer auprès de son assurance. Ceci doit être rappelé au patient par un médecin..

Pour les conducteurs du groupe léger, la suspension est temporaire et dépend de l’indication de l’implantation et du type de thérapie survenue, et s’il s’agit d’une primo-implantation ou d’un remplacement (Tableau 2) .

Stimulateur cardiaque

Les directives sont similaires pour les deux groupes (Tableau 2). La décision de restreindre la conduite est une évaluation parfois difficile car elle doit être mise en balance avec les conséquences sur la qualité de vie du patient.

Moniteur implantable                                                                                                                                                               

Pour les enregistreurs d’ECG de longue durée, l’autorisation de conduire dépend de la cause ayant conduit à l’implantation, notamment syncope ou AVC. La conduite sera autorisée en cas de risque négligeable de perte de contrôle du véhicule selon avis du médecin agréé.

Véhicules électriques

Les risques d’interférence avec les véhicules électriques ont été évalués dans de petites études9. Aucune interférence responsable de dysfonctionnement n’a été rapportée.

Ceintures de sécurité

Le port de la ceinture de sécurité est obligatoire et l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur ne permet pas de dérogation.

Pr Nicolas Lellouche
CHU Henri Mondor, Créteil APHP
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Cet article est le premier d'une série de 4 articles rédigés par le Pr Nicolas Lellouche à la demande de l'ARMP sur troubles du rythme et médecine générale.

Références

1. Sorajja D, Nesbitt GC, Hodge DO et coll. Syncope while driving: clinical characteristics, causes, and prognosis. Circulation. 2009; 120: 928–34.
2. Numé AK, Gislason G, Christiansen CB et coll. Syncope and motor vehicle crash risk: a Danish nationwide study. JAMA Intern Med. 2016; 176: 503-10..
3. Tan VH, Ritchie D, Maxey C et coll. Prospective assessment of the risk of vasovagal syncope during driving. JACC Clin Electrophysiol. 2016; 2: 203–8.
4. Simpson C, Dorian P, Gupta A et coll. Assessment of the cardiac patient for fitness to drive: drive subgroup executive summary. Can J Cardiol. 2004; 20: 1314–20.
5. New standards for driving and cardiovascular diseases report of the expert group on driving and cardiovascular disease. Editor: Johan Vijgen. Brussels, October 2013. Driving Licence Committee of the European Union. https://ec.europa.eu/transport/road_safety/sites/roadsafety/files/pdf/behavior/driving_and_cardiovascular_disease_final.pdf
6. Directive (UE) 2016/1106 de la commission du 7 juillet 2016 modifiant la directive 2006/126/CE du Parlement européen et du Conseil relative au permis de conduire.
7. Arrêté du 16 décembre 2017 modifiant l’arrêté du 21 décembre 2005 modifié fixant la liste des affections médicales incompatibles avec l’obtention ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée. JORF n° 0297 du 21 décembre 2017. ELI :https://www.legifrance.gouv.fr/eli/jo/2017/12/21/0297
8. Arrêté du 28 mars 2022 fixant la liste des affections médicales incompatibles ou compatibles avec ou sans aménagements ou restrictions pour l’obtention, le renouvellement ou le maintien du permis de conduire ou pouvant donner lieu à la délivrance de permis de conduire de durée de validité limitée. ELI :https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2022/3/28/INTS2206503A/jo/texte
9. Tondato F, Bazzell J, Schwartz L, Mc Donald BW, Fisher R, Anderson SS, Galindo A, Dueck AC, Scott LR. Safety and interaction of patients with implantable cardiac defibrillators driving a hybrid vehicle. Int J Cardiol. 2017 ; 227: 318-324.