Les digitales 2020

La crise de la Covid-19 a imposé à tous un confinement au printemps dernier. Fin juin, le Dr Ferreri nous a répondu :

• Y a-t-il des conséquences observables ? lesquelles ? Peuvent-elles se chroniciser ?
• Le cas spécifique des enfants ? des patients s psychiatriques ?
• Le déconfinement peut-il poser aussi des problèmes ? et en cas de reconfinement… ?
• Surinformation, télétravail : des risques particuliers ?
• L’importance de la reprise des soins «normaux »

Le MG est en 1ère ligne pour évaluer si l’état de santé de son patient est compatible avec la conduite. Il doit

• Savoir repérer les situations d’inaptitude à la conduite.
• Demander si besoin l’expertise du médecin agréé permis de conduire qui
  • a un avis consultatif au regard de la réglementation, prononce l’aptitude ou l’inaptitude
  • fait des propositions : c’est le préfet qui décide.
• Savoir gérer les inaptitudes.

Principe : l’allaitement maternel est préférable.

1. Quand une substitution est (souvent) nécessaire : les laits standards sont le plus souvent suffisants.
2. Des intolérances ou des situations pathologiques peuvent cependant amener à utiliser des laits adaptés.
3. Le MG doit donc connaître les laits modifiés les plus courants, leurs indications et leurs limites.

3 cas pratiques pour illustrer l’importance des vaccinations chez des patients « à risque » :

• un diabète, une BPCO, une polyarthrite rhumatoïde sous Méthotrexate qui souhaite voyager…
• Quelles vaccinations leur proposer ?
• Penser aux comorbidités à prévention vaccinale chez un sujet porteur d’une pathologie chronique.
• Attention aux vaccins vivants chez les immunodéprimés.

Saisir chaque occasion de mettre à jour les vaccinations chez ces patients +++

L’obésité est un facteur de risque thromboembolique, mais surtout elle modifie la pharmacologie des médicaments et un ajustement nécessaire des doses est nécessaire. Chez ses patients obèses, le MG doit donc :

• penser à l’augmentation du risque de Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV),
• choisir la classe thérapeutique
  • en fonction des recommandations actuelles et des données disponibles
  • en adaptant les doses du traitement anticoagulant tant en préventif qu’en curatif

L’infection par le virus de l’hépatite C est maintenant guérissable par traitement médical oral simple de 8 à 12 semaines.

• Le traitement est couteux mais évite les complications irréversibles que sont la fibrose et le carcinome hépato-cellulaire.
• Le MG peut repérer les sujets à risque (importance du dépistage +++) et évaluer le stade de l’atteinte hépatique,
• Il fera appel au spécialiste en cas de fibrose ou de comorbidité.
• Il peut entreprendre le traitement après un bilan initial selon les recommandations.
• Le suivi permettra d’attester de la guérison et de fournir des conseils pour éviter tout risque de réinfection

Le burn-out ou syndrome d’épuisement professionnel n’est pas considéré comme un diagnostic médical officiel, mais plutôt un facteur de risque de différents troubles psychiques. Le MG doit :

• savoir évoquer un burnout et connaître ses composantes névrotiques,
• savoir le prendre en charge et donner des conseils,
• penser aux liens avec la médecine du travail et à l’éventualité d’un arrêt de travail
• évaluer les composantes anxieuses et dépressives et toujours garder à l’esprit l’aggravation d’un risque suicidaire.

Depuis 10 ans stabilisation, et même actuellement baisse des nouveaux cas de HIV

• en raison des nouveaux protocoles de traitement et de prévention, mais flambée des IST en parallèle.
• Le MG est au centre du dépistage par sa connaissance des sujets à risque.
• Il doit connaitre les protocoles de traitement préventif (TASP) et de prophylaxie préexposition (PrEP) pour
  • pouvoir en parler avec ses patients et les prendre en charge
  • savoir les orienter vers les CEGIDD dans les situations plus difficiles.
• Savoir traiter les autres IST (gonocoque, chlamydia, syphilis)

Constats : le tabac tue, réduit la vie de 11 ans et est responsable de nombreuses maladies chroniques invalidantes.

Le seul traitement est l’arrêt. C’est au médecin traitant :

• de sensibiliser le fumeur, d’évaluer sa consommation et de savoir le convaincre de l’intérêt d’arrêter,
• de débuter un traitement par les substituts nicotiniques en suivant les recommandations,
• de savoir quand prescrire les traitements médicamenteux de 2^e ligne dont le bénéfice/risque est maintenant clair,
• d’organiser la prise en charge multidisciplinaire, et orienter le fumeur vers des structures adaptées si besoin.

Un constat : une première hospitalisation pour IC, c’est une mortalité à 2 ans multipliée par un facteur 5 à 10.

Le MG et le cardiologue discutent autour du cas pratique d’une insuffisance cardiaque modérée chez un patient âgé, coronarien et hypertendu :

• C’est le MG qui détecte les signes de l’IC et qui restera le coordonnateur des soins en relation étroite avec le cardiologue.
• En fonction de l’évolution du patient, le cardiologue justifie les modifications successives de traitement selon les recommandations
• L’optimisation se fera progressivement et en s’aidant de titrations thérapeutiques, permettant de surveiller une éventuelle décompensation

A partir d’un cas pratique de cancer de prostate métastatique dont les douleurs s’aggravent.

• Les douleurs cancéreuses sont nociceptives et/ou neuropathiques et souvent sévères.
• Elles peuvent être aiguës ou chroniques.
• Le recours aux antalgiques opioïdes est le plus souvent nécessaire et à adapter aux douleurs et leur évolution.
• Il faut prévenir les effets secondaires (constipation).

Le MG doit donc manier les médicaments antalgiques opioïdes correspondant au type de douleur et adapter les doses, y compris en cas d’accès douloureux paroxystique.

A partir du cas pratique d’un jeune asthmatique dont le traitement à la demande semble mal contrôler la symptomatologie.

• Son traitement doit évoluer en fonction des risques et de l’aggravation, en suivant les recommandations (Gina, SPLF)
• Suivre le patient avec un test simple de contrôle de l’asthme.
• Monitorer la consommation de bronchodilatateurs d’action courte, marqueur fiable de gravité
• Savoir instaurer un traitement de fond pour prévenir les exacerbations
• Adapter la prescription aux difficultés de l’observance du patient

Constat : un patient sur 3 atteint de cancer a plus de 75 ans, le diagnostic est souvent tardif, le stade évolutif déjà avancé.

• savoir penser au cancer chez la personne âgée sur des symptômes peu inquiétants et attribués à l’âge,
• le diagnostic doit être précoce, lutter contre résignation des familles et des thérapeutes et le coût jugé « élevé pour l’âge »,
• prendre en compte l’âge physiologique et choisir des traitements adaptés aux fragilités gériatriques.
• développer le parcours de soins pluridisciplinaire, piloté par le MG,
• Si stade avancé savoir choisir le confort de vie plutôt que la guérison à tout prix.

Apport fréquemment insuffisant en vitamines avec l’âge lié aux modifications des habitudes alimentaires et aux pathologies chroniques. Des carences sont possibles, à rechercher et à traiter, en cas de syndromes spécifiques :

• troubles neurologiques, psychiatriques, hématologiques
• augmentation du risque de certains cancers (colon notamment)
• s’assurer des apports vitaminiques quotidiens recommandés (alimentation++)
• savoir repérer l’insuffisance en vitamine D, impliquée dans l’ostéoporose en particulier (mais pas seulement), et savoir la traiter

A partir du cas pratique d’un diabétique de type 2 coronarien revascularisé par angioplastie, avec dyslipidémie, HTA, rétinopathie, SAS…

• Donc à risque cardio-vasculaire très élevé.
• Surveillance clinique et biologique, et optimisation du traitement selon les recommandations de la SFD.
• Critères de choix des antidiabétiques chez patient en prévention secondaire.
• Adaptation à l’aggravation rénale secondaire avec un état cardiovasculaire inchangé avec
  • Introduction d’une insuline en association avec le
  • Suivi sur les nouvelles données des mesures glycémiques en continu (TIR = time in range)

A partir du cas pratique d’un patient BPCO, présentant un tableau clique d’exacerbation et de surinfection. La BPCO étant une pathologie à risque (non-majeur) de thrombo-embolie veineuse, le médecin traitant doit

• Evoquer d’emblée une suspicion clinique d’embolie pulmonaire et adresser son patient aux urgences pour angioscanner.
• Dans l’intervalle, en l’absence de contre-indication, sans attendre le résultat d’examen complémentaire
  • démarrer de façon probabiliste au cabinet un traitement anticoagulant
  • à doses curatives, soit en injectable puis relais AVK, soit peros avec un AOD.
• le suivi en ville post hospitalisation repose sur la collaboration médecin traitant et médecin hospitalier.
  • Avec une surveillance clinique et biologique

Les lombalgies sont des plaintes très fréquentes, qui recouvrent des pathologies nombreuses

• aiguës ou dites chroniques après 3 mois d’évolution.
• d’investigation difficile : interrogatoire, examen, imagerie, pas toujours très contributifs,

Le MG doit mener les examens de façon systématique pour aboutir au diagnostic

• Savoir évoquer un diagnostic
• Savoir en déduire les examens complémentaires
• Savoir limiter le passage à la chronicité (rechercher les drapeaux jaunes de la lombalgie)

Le stress n’est pas une maladie mais la conséquence d’un déséquilibre entre la perception d’une situation et notre capacité à y faire face. Dans la crise sanitaire actuelle, le médecin traitant doit

• prendre en charge les éventuels signes anxieux, en privilégiant les mesures non médicamenteuses.
  • Ecoute, conseils hygiéno-diététiques (alimentation, activité physique, sommeil)
  • Rechercher l’exacerbation de comportements addictifs (alcool, cannabis…)
• S’assurer de la poursuite des traitements déjà prescrits

Repérer une éventuelle décompensation dépression, ou un trouble de stress post traumatique

Syndrome fréquent, mal vécu et inquiétant car il pourrait (et peut parfois) « cacher autre chose » qui entraîne souvent des bilans répétés qui ne rassure pas les patients. Relation médecin – patient compliquée mais nécessaire :

• savoir rassurer le patient et lui expliquer sa maladie
• physiopathologie multifactorielle : douleurs, inquiétude, rôle de l’alimentation, dysbiose
• Savoir l’écouter, et envisager des solutions thérapeutiques : régimes adaptés, médicaments, apports des probiotiques,
• Savoir se faire aider par le gastro-entérologue, notamment pour éliminer de réelles maladies du colon.

Près de 15 millions de femmes de plus de 50 ans en France : la ménopause n’est pas une maladie. Faut-il traiter ?

• Non, selon les études américaines des années 2000 utilisant des hormones de synthèse.
• Oui, selon les études françaises plus récentes, avec des hormones naturelles.

Les recommandations actuelles permettent la prescription de THS dans les ménopauses symptomatiques :

• Si troubles climatériques, pour un meilleur confort de vie, en choisissant des hormones naturelles.
• Savoir le prescrire en tenant compte des symptômes, des risques et contre-indications.
• Traiter le plus tôt possible, pour une durée courte et réévaluer chaque année.

Deux millions d’enfants, mais aussi 2 millions d’adultes souffrent de dermatite atopique. On sait aujourd’hui que ce n’est pas une maladie allergique, et que le traitement est purement symptomatique.

Il repose sur un double pilier que doit gérer le MG avec son patient

• Emollients à appliquer sur le corps entier + Corticothérapie locale sur les lésions,
• Galéniques et posologies à adapter aux lésions
• Education thérapeutique du patient essentielle, pour garantir un traitement quotidien

Les formes plus sévères doivent être adressées au spécialiste hospitalier, des thérapies ciblées étant maintenant disponibles