La présentation clinique de la TVP est peu spécifique : rougeur, œdème, douleur au niveau de la jambe ou du mollet… Le score de Wells qui repose sur un examen clinique orienté et l’anamnèse permet de conforter ou non le diagnostic. Il varie de –2 à 9 et un score > 2 signe une probabilité forte, qui guide la conduite à tenir immédiate :
• Forte : pas de dosage des D-dimères et introduction d’un traitement anticoagulant curatif (TAC) dans l’attente de l’échodoppler ;
• Faible ou intermédiaire : dosage des D-dimères.
S’ils sont positifs → introduction d’un TAC dans l’attente de l’échodoppler.
Il devra toujours confirmer une éventuelle échographie 4 points (c-à-d veines fémorales communes et poplitées uniquement), en particulier si Wells > 2 ou D-dimères positifs*.
Il doit être répété en fin de traitement pour mettre en évidence un éventuel reflux et pour cartographier d’éventuelles séquelles.
*Pas de place pour une cinétique des D-dimères ou hors contexte d’urgence (test très sensible, 95 %–100 %, mais très peu spécifique, 30 %–70 %).
1. Stratégie de traitement injectable : HBPM ou fondaparinux (posologie adaptable au poids et galénique spécifique si > 100 kgs) pendant 5 jours puis relais per os.
2. Stratégie de traitement oral direct : anticoagulants oraux directs (apixaban ou rivaroxaban), en restant vigilant en cas de cancer digestif ou cérébral, et dans le respect de leurs interactions médicamenteuses.
Ne pas sous-estimer l'intérêt de la compression veineuse classe 3 pendant au moins 6 mois et l’importance de la mobilisation précoce (après 48 heures d’anticoagulation curative).
En fonction de l’existence de FDR de récidive :
- FDR transitoires majeurs : traitement court > 3 mois (chirurgie, fracture des MI, immobilisation > 3 j, contraception, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause…).
- FDR transitoires mineurs : traitement court (voyage, chirurgie, immobilisation brève). FDR persistants majeurs : traitement long voire au long cours (cancer actif, thrombophilies sévères, déficit en AT, SAPL).
- FDR persistants mineurs : traitement plutôt long (thrombophiliesnon sévères, maladies inflammatoires chroniques).
D’où l’intérêt du bilan étiologique de la TVP
- Complication à court terme : l’embolie pulmonaire
50 % des patients ayant une TVP proximale ont une EP asymptomatique. Pas de modification du traitement, mais à documenter pour la suite. - Complications à long terme :
- Syndrome post-thrombotique : reflux hémodynamique par altération des valvules veineuses (interêt de la compression veineuse classe 3 voire 4 de façon quotidienne).
- Récidive : risque majoré chez l’homme.
TVS, TVP, EP : TA pour toutes !
Retrouvez en 10 minutes l’essentiel avec Conduite à tenir devant une suspicion clinique de TVP du membre inférieur, par le Dr Jennifer Hampton.
