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CE QUE NOUS FAISONS

Une maladie chronique, précoce, hétérogène

La schizophrénie touche environ 0,7 % de la population. Elle débute classiquement entre 15 et 25 ans et évolue par poussées entrecoupées de rémissions partielles ou complètes.

Le trouble se caractérise par une altération globale et durable du fonctionnement psychique. Son diagnostic repose sur l’identification de symptômes cliniques typiques et sur des critères temporels bien définis, notamment ceux du DSM-5. Ce dernier stipule que le diagnostic requiert au moins deux symptômes parmi les cinq suivants, présents de manière significative pendant une période d’un mois (ou moins si traités efficacement) :

1. Idées délirantes,
2. Hallucinations,
3. Discours désorganisé,
4. Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique,
5. Symptômes négatifs.

De plus, des signes continus de perturbation doivent être observés sur une durée d’au moins six mois.

 

Sur le plan clinique, les symptômes de la schizophrénie se répartissent en trois grandes dimensions (positive, désorganisation, négative).

• Les symptômes positifs, qui correspondent à la production délirante. Ces dernières sont décrites selon deux axes principaux : le ou les mécanismes délirants (intuition, interprétation, hallucination et imagination) et le/les thèmes (persécution, mysticisme, mégalomanie, influence, filiation, etc.). Par exemple, un patient peut interpréter des regards dans la rue comme des signes envoyés par une entité supérieure (mécanisme d’interprétation, thème mystique).
• La désorganisation peut s’exprimer dans les registres de la pensée (altération du cours de la pensée : pauvreté idéique, digressions, réponses à côté, voire incohérences franches), des affects et du comportement. Le comportement désorganisé inclut des attitudes imprévisibles, une ambivalence, des postures bizarres, une agitation inappropriée, ou encore une catatonie dans les formes les plus sévères.
• Les symptômes négatifs traduisent une perte de fonctions psychiques antérieurement présentes. Ils incluent l’anhédonie (perte de capacité à éprouver du plaisir), l’avolition (manque d’initiative), l’alogie (appauvrissement du discours), l’émoussement affectif (réduction de l'expressivité émotionnelle) et le retrait social. Ces symptômes sont souvent plus durables, moins bruyants que les symptômes positifs, mais corrélés au pronostic.

À ces dimensions s’ajoutent des :

1. Troubles cognitifs : affectant la mémoire de travail, l’attention soutenue, la flexibilité mentale. Ils sont présents dès le premier épisode1, préexistent parfois au tableau clinique franc et sont peu sensibles aux antipsychotiques ;
2. Symptômes thymiques et anxieux : fréquents, sous-diagnostiqués, ils peuvent précéder l’éclosion des symptômes psychotiques ou s’y associer de manière durable ;
3. Comportements à risque ou impulsifs : automutilations, passages à l’acte hétéro-agressifs, tentatives de suicide.

L’ensemble de ces symptômes s’observe avec des intensités variables selon les patients et les phases évolutives. Ils peuvent coexister, se succéder ou s’aggraver en l’absence de soins précoces. Le tableau clinique peut être modifié par la consommation de substances, en particulier le cannabis.

Les premières années sont critiques. Les symptômes sont parfois masqués par un trouble anxiodépressif, une consommation de substances ou un isolement social progressif. Le diagnostic est clinique, fondé sur une analyse sémiologique rigoureuse, mais reste souvent tardif. Or, la durée de psychose non traitée (duration of untreated psychosis, DUP) est un facteur de mauvais pronostic fonctionnel².

Le rôle pivot du médecin généraliste

Le médecin généraliste intervient à plusieurs niveaux :

1. Repérage des signes d’alerte,
2. Demande d’évaluation spécialisée,
3. Accompagnement des comorbidités somatiques (HTA, diabète, dyslipidémie),
4. Suivi de l’observance médicamenteuse,
5. Prévention des rechutes (détection des facteurs de stress, rupture thérapeutique, réintoxication).

Antipsychotiques atypiques en première ligne

Le traitement antipsychotique constitue la pierre angulaire de la prise en charge de la schizophrénie, tant dans la phase aiguë que dans la prévention des rechutes³. Les antipsychotiques agissent principalement sur les voies dopaminergiques, en antagonisant les récepteurs D2, ce qui permet de réduire les symptômes positifs (hallucinations, idées délirantes, agitation psychomotrice). On distingue classiquement les antipsychotiques dits de première génération (ou typiques), tels que l’halopéridol, et ceux de deuxième génération (ou atypiques), comme la rispéridone, l’olanzapine, l’aripiprazole, l’amisulpride ou la quétiapine. Ces derniers sont aujourd’hui préférés en première intention en raison d’un meilleur profil de tolérance neurologique, bien qu’ils exposent davantage à des effets métaboliques (prise de poids, dyslipidémie, diabète)⁴.

Le choix de la molécule repose sur une évaluation individualisée tenant compte de l’efficacité, de la tolérance, des comorbidités somatiques, des préférences du patient et de son niveau d’observance.

Le traitement doit être instauré dès la phase aiguë, souvent à doses progressives, puis poursuivi au long cours afin de réduire le risque de rechute (qui dépasse 70 % en l’absence de traitement dans les deux premières années). Les antipsychotiques permettent le plus souvent une réduction significative des symptômes et une amélioration fonctionnelle. Certains patients, toutefois, présentent une résistance partielle ou totale aux traitements conventionnels. Dans ce cas, la clozapine constitue l'antipsychotique de référence, en dépit d’un profil de tolérance complexe (nécessitant une surveillance hématologique régulière en raison du risque d’agranulocytose).

Les effets secondaires métaboliques (prise de poids, dyslipidémie, diabète) et neurologiques (symptômes extrapyramidaux, sédation) doivent être surveillés activement (cf. infra).

CE QUI CHANGE

Une meilleure compréhension du trouble

L’hypothèse du Two Hit dans la schizophrénie propose que la maladie résulte de l’interaction entre deux vagues de « coups » cérébraux.

Le premier hit, précoce, survient pendant le développement cérébral (in utero ou dans la petite enfance) et correspond à des facteurs de vulnérabilité génétiques ou environnementaux (infections maternelles, carences, complications obstétricales, stress prénatal). Il perturbe des processus clés du neurodéveloppement (migration neuronale, synaptogenèse, maturation corticale).

Le second hit, plus tardif, survient à l’adolescence ou à l’entrée dans l’âge adulte et correspond à des facteurs déclenchants tels que le stress, la consommation de cannabis, les traumatismes ou l’isolement social. Cette hypothèse s’inscrit dans une approche dynamique de la schizophrénie comme trouble neurodéveloppemental à expression neuroprogressive, impliquant des altérations cérébrales évolutives qui peuvent s’aggraver en l’absence de prise en charge précoce.

Vers un traitement plus précoce, plus personnalisé

Les dernières recommandations internationales, y compris celles de l’Association Française de Psychiatrie Biologique et Neuropsychopharmacologie, recommandent désormais de proposer un traitement antipsychotique prolongé dès le premier épisode psychotique5. L’introduction des formes injectables à libération prolongée (LP) dès cette phase est une évolution majeure, avec une réduction significative du risque de rechute, de réhospitalisation et d'aggravation cognitive⁶. Ces formes sont disponibles pour plusieurs antipsychotiques de deuxième génération, notamment la rispéridone, l’aripiprazole, la palipéridone et l’olanzapine7 (Tableau 1). Cette dernière, bien que disponible en formulation retard (olanzapine pamoate), impose une surveillance postinjection d’au moins trois heures en raison d’un risque rare mais grave de syndrome post-injection.

Tableau 1 : Antipsychotiques - Posologies et formes retard.

* Sous conditions strictes de surveillance.

Une meilleure reconnaissance des soins non médicamenteux

Le traitement ne peut se réduire à la pharmacothérapie. Les soins non médicamenteux validés sont désormais intégrés dans les recommandations5,8. Leur combinaison permet de renforcer l’autonomie et de prévenir la désinsertion. De nombreuses approches complémentaires montrent une efficacité, notamment sur les symptômes négatifs (Tableau 2).

Tableau 2 : Interventions non médicamenteuses validées.

* rTMS : stimulation magnétique transcrânienne répétitive. ECT : électroconvulsivothérapie.

Un suivi somatique désormais structuré

Les patients schizophrènes présentent un risque accru de syndrome métabolique (jusqu’à 54 % selon les données françaises8). Ce risque est lié à la pathologie elle-même, mais surtout aux traitements (clozapine, olanzapine en tête), à la sédentarité et au tabac (fréquence > 60 %). La HAS recommande un suivi semestriel de certaines constantes (Tableau 3).

Tableau 3 : Recommandation de suivi des constantes par la HAS.

Le médecin généraliste est en première ligne pour initier ou coordonner ce suivi, en lien avec le psychiatre et les structures spécialisées (CMP, SSR, psychiatres libéraux).

CE QUE NOUS FERONS

Mieux accompagner les patients dans la durée

L’observance thérapeutique demeure l’un des enjeux majeurs dans la prise en charge des troubles schizophréniques. Les ruptures de traitement sont responsables de près de 80 % des rechutes précoces après un premier épisode⁶.

Plusieurs facteurs sont impliqués : les effets secondaires, la stigmatisation, les troubles cognitifs, mais surtout la qualité de la relation avec le soignant⁹.

Le médecin généraliste, par sa position de médecin traitant, peut contribuer à :

1. Restaurer l’alliance thérapeutique ;
2. Simplifier les traitements (ordonnance lisible, renouvellement anticipé) ;
3. Ajuster les traitements somatiques si nécessaires ;
4. Rappeler les bilans à effectuer ;
5. Maintenir le lien en période d’interruption des soins psychiatriques.

Vers une médecine personnalisée : le staging et la pharmacogénétique

La recherche contemporaine propose de repenser la schizophrénie selon un modèle évolutif en stades cliniques (staging), à l’instar de ce qui est pratiqué en cancérologie ou en diabétologie.

Ce modèle dynamique distingue plusieurs étapes du trouble : les formes à ultra-haut risque (troubles anxieux, repli social, altération fonctionnelle), les premiers épisodes psychotiques, les formes rémittentes, les rechutes multiples et les formes chroniques ou déficitaires, souvent associées à une résistance thérapeutique et à une désorganisation marquée.¹⁰

L’intérêt de cette approche est double :

1. D’une part, individualiser la stratégie thérapeutique selon le stade (choix d’un antipsychotique oral ou en forme retard, intensité du suivi, association à des soins psychosociaux) ;
2. D’autre part, réévaluer la balance bénéfice/risque des traitements dans le temps, notamment en matière de tolérance métabolique, d’observance et de qualité de vie.

En parallèle, la pharmacogénétique – encore peu intégrée en pratique clinique – ouvre des perspectives de personnalisation du traitement antipsychotique. L’analyse des polymorphismes génétiques, en particulier ceux liés aux cytochromes du foie (p. ex., CYP2D6, CYP3A4), pourrait à terme permettre d’ajuster la posologie, de mieux anticiper les effets indésirables et de réduire les échecs thérapeutiques liés à une mauvaise métabolisation¹¹.

Cette double approche, par le staging et la pharmacogénétique, s’inscrit dans une vision plus globale, personnalisée et évolutive de la schizophrénie, où la place du médecin généraliste reste centrale pour ajuster les soins au long cours.

Approche diététique prometteuse

De nombreuses recherches récentes suggèrent que des interventions diététiques ciblées peuvent jouer un rôle complémentaire dans la prise en charge de la schizophrénie, en agissant à la fois sur les symptômes cliniques et sur la tolérance des traitements antipsychotiques. Certaines approches, telles que l’administration d’acides gras polyinsaturés oméga-3 (EPA, DHA), ont montré un effet modeste, mais significatif, sur la prévention des rechutes et l’amélioration des symptômes négatifs.

D’autres compléments comme la N-acétylcystéine (NAC), les probiotiques, la vitamine D, ou encore le curcuma (curcumine) ont démontré des effets anti-inflammatoires, antioxydants ou neuromodulateurs susceptibles de compenser certaines altérations neurobiologiques associées à la maladie. Ces nutraceutiques agissent également en synergie avec les antipsychotiques, permettant parfois d’en réduire les effets métaboliques (prise de poids, dyslipidémie, insulinorésistance), tout en améliorant l’adhésion au traitement.

Bien que les données soient encore hétérogènes, ces approches s’inscrivent dans une vision plus holistique et personnalisée du soin en psychiatrie, qui vise à optimiser le rapport bénéfice/ risque au long cours. La prudence reste de mise mais leur intégration progressive dans les protocoles de soins interdisciplinaires apparaît prometteuse¹².

Psychoéducation et soutien aux aidants : des ressources sous-utilisées

La psychoéducation est désormais reconnue comme une composante clé du soin, recommandée par la HAS depuis 2007. Elle consiste en un cycle d’ateliers structurés (8 à 10 séances), animés par des professionnels formés, visant à :

1. Expliquer la maladie,
2. DReconnaître les signes de rechute,
3. Améliorer l’observance,
4. Renforcer les compétences relationnelles et sociales du patient

Pr Florian Ferreri, Paris
APHP. Sorbonne Université
Icrin Psychiatrie, ICM
Hôpital Saint-Antoine, Paris
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L’auteur déclare avoir participé à des interventions ponctuelles sur les trois dernières années (activités de conseil, conférences, colloques) pour les entreprises EISAI, Lundbeck, Lilly, Idorsia, Janssen et Inicéa.

Références

1. Green MF, Kern RS, Heaton RK. Longitudinal studies of cognition and functional outcome in schizophrenia: implications for MATRICS. Schizophr Res. 2004; 72: 41–51.
2. Keshavan MS, Nasrallah HA, Tandon R. Schizophrenia, “Just the Facts”: What we know in 2008. Part 3: neurobiology. Schizophr Res. 2011; 127: 3–13.
3. Leucht S, Cipriani A, Spineli L et coll. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs. Lancet. 2013; 382: 951–62.
4. Correll CU, Detraux J, De Lepeleire J, De Hert M. Effects of antipsychotics, antidepressants and mood stabilizers on risk for physical diseases. World Psychiatry. 2015; 14: 119–36.
5. Samalin, M. Abbar, P. Courtet et coll. Recommandations formalisées d’experts de l’AFPBN : prescription des neuroleptiques et antipsychotiques d’action prolongée. L'Encéphale. 2013; 39(S4): 189-203
6. Correll CU, Rubio JM, Kane JM. What is the risk-benefit ratio of long-acting injectable antipsychotics?J Clin Psychiatry. 2022; 83: 22ac14524.
7. Bourla A et Ferreri F. Ordonnances en psychiatrie. Paris, Maloine, 2023.
8. Haute Autorité de Santé (HAS). Guide ALD 23: Schizophrénies. 2007.
9. Haddad et Correll. The acute efficacy of antipsychotics in schizophrenia: a review of recent meta-analyses. Ther Adv Psychopharmacol. 2018 ; 8: 303–318.
10. Llorca PM, Abbar M, Courtet P, Lancrenon S, Sapin C, Bayle FJ. Staging models in schizophrenia: a systematic review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2021; 110: 110289.
11. Ozomaro U, Wahlestedt C, Nemeroff CB. Personalized medicine in psychiatry: problems and promises. BMC Med. 2013;11:132.
12. Perrotta C, Carnovale C, Pozzi M et coll. Antipsychotics and dietary interventions: Pharmacodynamics, pharmacokinetics, and synergisms in therapy. Pharmacological Reviews. 2025; 77: 100061