20 millions de Français sous antalgiques...
En 2023, 11 millions de Français ont eu au moins une prescription d’un opioïde, avec une dose moyenne EMO (Équivalent Morphine Orale) de 17 mg par jour. Pour des durées souvent longues ( >3 mois pour 2,8 millions de patients), plus souvent chez des femmes, et un âge moyen de 55 ans. En termes de prévalence, cela représente 1 adulte sur 6, et, assez naturellement, les opioïdes dits faibles en constituent la grande majorité (16,6 % des adultes versus 1,21% pour les opioïdes forts).
La légère baisse observée en 2024 (–1,7%) concerne principalement le tramadol (–20%) et la codéine (–11%), les prescriptions de poudre d'opium ayant à l'inverse progressé (+37%). Ce sont les premiers effets probables des mesures de limitation mises en place. Les troubles de l’usage, les hospitalisations et les décès sont majoritairement le fait de ces opioïdes dits faibles (45% tramadol et 24% codéine).
Mieux identifier la douleur : se poser 4 questions
| 1. Type ? |
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3 grandes familles de douleur : les 3 N Des caractéristiques cliniques très différentes, mais intrication possible (douleur mixte) |
| 2. Évolutivité, pronostic, ancienneté ? |
| Aiguë ou chronique (> 3 mois) ? Où va-t-on si on commence une prescription d’opioïde ? |
| 3. Intensité ? |
| De 0 à 10, sur une EVA ou une EN (Échelle Numérique) Faible : < 4, Modérée : 4 à 6, Forte : > 6. |
| 4. Retentissement ? |
| Sur la qualité de vie physique, psychique et sociale Permet de repérer les objectifs du traitement. |
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| Quelle que soit la puissance de l’opioïde : changement de paradigme |
Opioïdes ou pas : y a-t-il d’autres solutions à mettre en place ? (hors douleurs liées au cancer)
En 1re intention : douleur aiguë nociceptive et sévère ≥ 6/10
⚫ Toujours en association avec antalgiques non opioïdes (paracétamol, AINS, néfopam) ;
⚫ Mesures non médicamenteuses et traitement de la cause.
En 2e intention : douleur aiguë modérée
⚫ Après échec paracétamol, AINS, néfopam ;
⚫ Lombalgie aiguë, douleurs dentaires, colique néphrétique, traumatismes simples du rachis et des membres.
En dernière intention : douleur chronique, dans le cadre d’une prise en charge multimodale*
⚫ Si toutes les autres propositions thérapeutiques (médicamenteuses ou non) ont été essayées ;
⚫ Lombalgie/lomboradiculalgie (douleur nociceptive et neuropathique), arthrose (nociceptive), douleurs neuropathiques ;
⚫ Maladies évolutives ou neuro dégénénératives , prescriptions à visée palliative quand non liées au cancer ;
Non recommandés pour douleurs pelviennes chroniques et autres douleurs musculo-squelettiques
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Jamais d’opioïdes pour migraine ou céphalée, |
| Et jamais de tramadol pour douleur nociplastique sans avis spécialisé |
| Au moment de prescrire : définir le contrat et informer le patient |
Définir le contrat : proposer des objectifs réalistes (Zéro douleur peu acceptable si chronique)
Par ex. : Diminution intensité de 30%, amélioration fonction de 30%, amélioration qualité de vie de 30%.
Informer le patient : effets secondaires
⚫ Constipation : très fréquente (40 à 90% des patients) : c'est une cause majeure d'arrêt / de baisse ;
⚫ Somnolence (transitoire) ;
⚫ Sédation : sujet âgé ++ (comorbidités/co-prescriptions) ;
⚫ Nausées, vomissements (transitoires).
Éduquer le patient : différencier les risques
⚫ Dépendance pharmacologique : physiologique ;
⚫ Troubles de l’usage : pathologique.
Prévenir le patient : principe d’équianalgésie 10 mg morphine =
⚫ 50mg tramadol = 60mg codéine = 100mg d’opium ;
Attention au paracétamol masqué
Attention aux interactions médicamenteuses
⚫ Tramadol et IRS (paroxétine, sertraline) ;
⚫ Tramadol ou codéine et inhibiteur du 2D6.
| Prévenir et/ou traiter une constipation induite aux opioïdes (CIO) |
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TOUS les patients sont à risque de CIO : Identifier les facteurs favorisants : patients âgés +++, mais aussi |
⇒ ⇒ |
En cas de persistance, recourir à un traitement spécifique de type PAMORA
À prendre d’emblée si patient déjà constipé |
Conseiller au patient de reconsulter si 3 jours sans selles
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| Pendant toute la durée de la prescription | Tramadol, codéine ou opium ? |
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Évaluer régulièrement l’efficacité et la tolérance Évaluer la dépendance pharmacologique : elle est physiologique Rechercher un mésusage (et/ou abus) Savoir arrêter l’opioïde : |
Tramadol, un opioïde mais pas que… La codéine est aussi une prodrogue : 20 mg de codéine = 3 mg de morphine - mais après métabolisation ; La plupart des opioïdes faibles sont associés à du paracétamol. |
