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CE QUE NOUS FAISONS (MAL) AUJOURD'HUI

La prise en charge de l'addiction au tabac peut apparaître complexe, chronophage et bien souvent vouée à l'échec. Pas de quoi encourager les médecins généralistes que nous sommes à faire du sevrage tabagique une réelle priorité. Face à tous ces patients peu ou pas motivés (parce qu’ils ont d'autres priorités, parce que ce n'est pas le bon moment, parce que cela fait trop longtemps qu'ils fument…) à quoi bon amputer une consultation déjà bien remplie quand la volonté du patient n'y est pas ? Car la volonté reste la condition sine qua non de la réussite de l'arrêt, c'est entendu. Les traitements du sevrage tabagique, s'ils peuvent apporter une aide, ont une efficacité limitée face à un fumeur de longue date qui n'est, après tout, pas vraiment un malade (tant qu'il n'est pas atteint d'une BPCO post-tabagique, une maladie cardio-vasculaire ou un cancer), mais une personne dans toute sa complexité, persistant dans un comportement nuisible à sa santé, malgré nos conseils d'arrêt répétés. De quoi se sentir bien impuissant face à ce qui reste la première cause de mortalité évitable : 63 % des fumeurs finissent par mourir d'une maladie cancéreuse, cardio-vasculaire ou pneumologique directement liée au tabac, sans compter la perte d'efficacité de nombre de traitements prescrits (aspect encore largement ignoré de la communauté médicale) à cause des hydrocarbures aromatiques polycycliques de la fumée qui perturbent l’activité des cytochromes hépatiques.

Face à ce fléau sanitaire, les options thérapeutiques dont disposent les médecins généralistes sont limitées : varénicline et bupropion en seconde intention (quand ils sont disponibles !) et surtout traitements de substitution nicotinique (TSN) en première intention. Mais alors que 60 % des fumeurs souhaitent arrêter de fumer, moins de 14 % se voient prescrire des TSN lors d'une tentative d'arrêt. La perte de chance ne serait pas complète si cette sous-prescription des traitements validés de première intention ne s'accompagnait pas, dans l'immense majorité des cas, d'un sous-dosage en nicotine. Les prescriptions de TSN sont trop souvent bornées au strict cadre de leurs autorisations de mise sur le marché (AMM), soit un seul patch de 21 mg de nicotine pendant 1 mois éventuellement couplé à des formes orales (gommes, pastilles, spray buccal…), suivi d'une décroissance par paliers mensuels de 7 mg. Ce protocole condamne la quasi-totalité des patients à l'échec et les incite à croire que leur dépendance est bien plus complexe qu'une simple addiction à la nicotine.

 

CE QUI CHANGE

La conception « classique » du tabagisme telle qu'elle est appréhendée en addictologie avec sa triple dépendance physique, comportementale et psychologique, apparaît si glorieusement complexe qu'elle ne saurait se résumer à une seule molécule. Et pourtant... l'accès aux documents internes de l'industrie du tabac par la justice américaine en 1998 révélait que l'addiction à la nicotine est le principal déterminant du tabagisme1 : « Les produits du tabac ne font rien d'autre que procurer et délivrer de la nicotine, une drogue puissante », « Notre business se base sur la conception, la fabrication et la vente de doses de nicotine, emballées de façon attirante » , « Sans la nicotine, personne ne fumerait »². Contrairement à ce que présupposent nombre de fumeurs n'ayant pas bénéficié de TSN à doses (réellement) efficaces (et nombre de médecins ne prescrivant pas de TSN à doses réellement efficaces), la perte d'un plaisir confondu avec la compensation du manque ou encore de la gestuelle n'est pas la clé du sevrage tabagique : les cigarettes à l'eucalyptus naguère vendues aux asthmatiques et autres cigarettes sans nicotine « NTB », « NEXT » ou encore « MERIT DENIC » offraient aux fumeurs la gestuelle, le lien social et la sensation liée à l'inhalation de la fumée. Personne n'est devenu dépendant à ces cigarettes. Les fumeurs ne sont pas accros à la cigarette, « les fumeurs sont accros à la nicotine » et « la nicotine est la condition sine qua non de l'addiction au tabac » : le tabagisme n'est pas autre chose qu'une toxicomanie à la nicotine, avec les mêmes mécanismes neurologiques que les toxicomanies à l'héroïne ou à la cocaïne³. À ceci près que la nicotine est plus addictive que l'alcool, la cocaïne et l'héroïne, et que des dérivés de synthèse (métatine ou 6-méthyl-nicotine) encore plus addictifs sont mis sur le marché de la cigarette électronique.

Seuls l'ignorance, le déni, ou peut-être la peur de blesser un fumeur laissé dans l'ignorance des véritables déterminismes de son tabagisme nous font préférer le terme « fumeur » à celui de « nicotinomane », qui serait scientifiquement plus exact. Attendre qu’un fumeur se sente prêt à arrêter de fumer revient, dans la majorité des cas, à le condamner à mourir d'une maladie causée par les produits toxiques et cancérigènes de la fumée de tabac. Seule une infime minorité (6 à 8 %) des fumeurs parviennent à arrêter de fumer sans autre intervention que la volonté.

Pour qu’un nicotinomane ne ressente pas les effets du manque et arrête de fumer, encore faut-il que la substitution nicotinique soit correctement dosée. Or, en France, plus de 9 fumeurs sur 10 ne reçoivent toujours pas la substitution nicotinique correctement dosée qui leur permettrait d’arrêter de fumer sereinement, sans subir les symptômes du manque de nicotine : diminution des capacités d’attention, de concentration, de mémorisation, de gestion des émotions, ralentissement du métabolisme basal et du transit intestinal. Le Dr Jamoulle, médecin généraliste auteur de l'Éthique d'un médecin de famille écrit :« C’est la même chose si vous soignez un héroïnomane qui carbure à 3 grammes par jour et que vous lui donnez 20 mg de méthadone, ça ne marchera pas. (…). Si le patient est insuffisamment substitué en nicotine ça ne marchera pas ! ».

En ce qui concerne le bon usage des TSN, il faut bien comprendre que la prescription hors AMM est la règle et non l'exception. Le Pr Daniel THOMAS, cardiologue et porte-parole de la Société Francophone de Tabacologie, l'exprimait parfaitement dans une interview (Medscape) : « Dans les grandes lignes, les AMM actuelles des substituts nicotiniques encadrent une prescription stéréotypée, tant du point de vue du dosage de nicotine qu'en durée de prescription.

Elles passent sous silence la nécessité d'ajuster la dose en fonction des besoins réels individuels en nicotine, laquelle est pourtant unanimement reconnue, validée et même inscrite dans les recommandations déjà anciennes de la Haute Autorité de Santé (2014). C'est, à notre sens, l'une des explications des nombreux échecs dans le sevrage tabagique sous substituts nicotiniques. […]. Dans le sevrage tabagique, comme dans le traitement de l'hypertension artérielle ou toute autre pathologie, l'essence même de la prise en charge médicale est d'ajuster la posologie du principe actif pour une efficacité optimale, sans surdosage certes, mais surtout, dans le cas de la substitution nicotinique, sans sousdosage. Dans le cas de la substitution nicotinique, les libellés des AMM contraignent en théorie à une prescription uniforme et rigide. Par conséquent, la plupart des patients en sevrage tabagique sont sous-dosés en nicotine. Sans surprise, la plupart d'entre eux échouent à se sevrer.»

Les recommandations de bonne pratique clinique semblent encore largement méconnues des médecins, tant en ce qui concerne la substitution nicotinique que les autres médicaments du sevrage tabagique (varénicline, bupropion)4. La HAS recommande depuis 2014 « d'associer plusieurs patchs pour atteindre la dose journalière nécessaire »5. Les recommandations de bonne pratique de l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSAPS), encore plus anciennes (2003), mentionnaient déjà « qu'il peut être utile d'associer plusieurs timbres transdermiques fortement dosés en début de traitement chez les fumeurs les plus dépendants »6. D'après l'European network for smoking and tobacco prevention (ENSP), la très large majorité (58 %) des fumeurs sont sous dosés avec une prescription bornée à l'AMM.

L’adaptation personnalisée de la dose de nicotine et la détermination de la dose minimale efficace nécessaire à chaque patient pour ne plus ressentir les symptômes de manque (troubles de l'humeur, prise de poids...) reposent sur la titration nicotinique. En effet, l’équivalence 1 cigarette = 1 mg de nicotine doit bien être comprise comme n'étant qu’une posologie initiale qui sous-estime généralement la dose efficace. En pratique, certains fumeurs (fumeuses plus souvent, les femmes ayant un métabolisme accéléré de la nicotine par rapport aux hommes) de 10 cigarettes par jour extraient autant de nicotine que d’autres fumeurs consommant 60 cigarettes par jour7. Quand ils sont titrés à dose efficace, en n’hésitant pas à utiliser jusqu’à 5 patchs lorsque nécessaire, et prescrits sur une durée suffisamment longue (≥ 3-6 mois), les TSN peuvent tripler les chances de succès par rapport à l’usage d’un seul patch avec près de 30 % à 50 % d’arrêt du tabac à 12 mois, sans effet indésirable notable⁸.

CE QUE NOUS DEVONS FAIRE DÈS MAINTENANT

Les médecins généralistes sont et resteront en première ligne face au tabagisme, ils doivent donc pouvoir délivrer les soins les plus efficaces et les plus sûrs à leurs patients fumeurs. Si une réactualisation des recommandations de bonne pratique clinique de la HAS est en cours, sa diffusion auprès des Médecins généralistes sera un enjeu primordial pour garantir l’amélioration des pratiques.

Force est de constater que, dans notre pays, une infime minorité de fumeurs se voient prescrire par leur médecin des soins conformes aux recommandations de bonne pratique clinique : utiliser les TSN en première intention, combiner formes orales et patchs, adjuster la dose de nicotine en fonction des signes de sous- ou surdosage (voir encadré) pour atteindre la dose journalière nécessaire, et ne pas hésiter à associer plusieurs patchs fortement dosés lorsque cela s’avère nécessaire. Demain, chaque malade addict à la nicotine se verra systématiquement proposer un TSN par son médecin généraliste, sans en conditionner la prescription à l’arrêt immédiat du tabagisme. Il est en effet important de rassurer les patients quant à l’absence de dangerosité à fumer sous patch – la persistance de l’intoxication tabagique signe simplement un sous-dosage qui nécessitera une augmentation de la dose de nicotine à la prochaine consultation – et à l’absence de risqué cardio-vasculaire – c’est l’élévation brutale du taux de nicotine dans le sang lors de l’inhalation de la fumée qui peut entraîner une augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression sanguine artérielle. Les substituts nicotiniques, eux, administrent la nicotine en concentration régulière avec un effet de plateau qui protège de l'augmentation des effets cardiaques : ils n’ont d’effet ni sur l’inflammation, ni sur la fonction endothéliale, ni sur le stress oxydatif ou le profil lipidique⁹.

Cette différence de cinétique entre l’inhalation de la nicotine avec la fumée (permettant de court-circuiter la circulation veineuse périphérique pour administrer la nicotine en shoot au cerveau) et les patchs nicotiniques, qui délivrent la nicotine au cerveau très lentement, explique également que les patchs ne soient pas addictifs.

Demain, tant les médecins généralistes que leurs patients seront mieux informés de l’efficacité des traitements du sevrage tabagique lorsqu’ils sont correctement utilisés et éviteront de tomber dans l’écueil de la cigarette électronique, un produit commercial addictif indéniablement toxique pour les voies respiratoires10, qui apparaît davantage comme un indicateur de l’incapacité du système de santé à délivrer aux fumeurs les traitements médicaux basés sur des preuves scientifiques, qui, correctement utilisés, s’avèrent à la fois plus efficaces et plus sûrs.

Pour en savoir plus :
Galera O., Tobaccolibris :
comment se libérer facilement du tabac, pour soi,
pour ses proches, et … pour la planète !,
réédition actualisée en 2025, Hdiffusion.
ISBN: 978-2-3634-5185-9.

Dr Olivier Galera
Tabacologue. Clinique Pasteur, Toulouse.
Vice-président de la Société francophone de tabacologie.
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L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec l’industrie du tabac et des cigarettes électroniques et exercer son activité sans lien de subordination avec l’industrie pharmaceutique.

Références

1. Moxham J. Nicotine addiction should be recognised as the central problem of smoking. BMJ, 2000; 320 :391–2.
2. Proctor RN. Golden Holocaust Origins of the Cigarette Catastrophe and the Case for Abolition. 1st Edition. University of California Press, Berkeley, 2012.
3. US Department of Health and Human Services. Nicotine Addiction: A Report of the Surgeon General. DHHS Publication Number (CDC) 88-8406. Rockville, MD: Office on Smoking and Health, US Department of Health and Human Services, Office of the Assistant Secretary for Health; 1988.
4. Lajzerowicz N et coll. Thérapeutiques médicamenteuses du sevrage tabagique: connaissances, représentations et pratiques des médecins généralistes. Le Courrier des Addictions, 23(3) : 13–19.
5. Haute Autorité de Santé. Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours. Recommandation de bonne pratique. 2014. www.has-sante.fr/jcms/c_1718021/fr/arret-de-la-consommation-de-tabac-du-depistage-individuel-au-maintien-de-l-abstinence-enpremier- recours.
6. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l’aide à l’arrêt du tabac : Argumentaire. Alcoologie et Addictologie, 2003 ; 25: 3S-42S.
7. Sachs DP. Tobacco dependence treatment: time to change the paradigm. Chest, 2006; 129: 836–9.
8. Colsoul ML et coll. Effect of the nicotine replacement therapy on biomarkers of inflammation, endothelial dysfunction, oxidative stress, and lipids in smokers who quit smoking. Nicotine Tob Res, 2023; 25: 1875–1881.
9. Erhabor J et coll. E-cigarette Use and Incident Cardiometabolic Conditions in the All of Us Research Program. Nicotine & Tobacco Research, 2025; ntaf067. doi : 10.1093/ntr/ntaf067