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La précocité du diagnostic et de l’initiation d’un traitement de fond sont essentiels dans la polyarthrite rhumatoïde débutante, illustrant le concept de fenêtre d’opportunité. Le diagnostic positif de polyarthrite rhumatoïde repose sur la présence d’arthrites cliniques, persistant plus de 6 semaines, habituellement associées à un syndrome inflammatoire biologique et la positivité de la recherche de facteur rhumatoïde et/ou d’anticorps anti-protéines citrullinées. |
La précocité du diagnostic et de l’initiation d’un traitement de fond sont essentiels dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante, illustrant le concept de fenêtre d’opportunité1. Cette précocité conditionne le pronostic de la PR, au même titre que l’évaluation régulière de l’efficacité du traitement de fond, avec pour objectif d’atteindre le plus rapidement possible un état de rémission ou de faible activité de la maladie2. Le diagnostic positif de polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante repose sur la présence d’arthrites cliniques, persistant plus de 6 semaines, habituellement associées à un syndrome inflammatoire biologique et la positivité de la recherche de facteur rhumatoïde (FR) et/ou d’anticorps antiprotéines citrullinées (ACPA), rarement associées à ce stade à la présence d’érosions osseuses ou de pincements des interlignes articulaires sur les radiographies standard3,4.
Les signes cliniques de PR débutante (Tableau 1)
La présentation clinique habituelle est celle d’une polyarthrite acromélique, bilatérale et globalement symétrique, sans manifestations extra-articulaires ou systémiques (diagnostic différentiel), persistant plus de 6 semaines. Elle est caractérisée par des douleurs articulaires à caractère inflammatoire (réveil en fin de nuit et raideur matinale > 30 minutes), concernant le plus souvent les poignets, les métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales, les chevilles et les métatarsophalangiennes. Les articulations symptomatiques sont douloureuses à la pression, notamment lors de la compression latérale des métacarpophalangiennes ou des métatarsophalangiennes, dénommée squeeze test. Les articulations symptomatiques sont inconstamment le siège d’un gonflement articulaire, traduisant la présence d’une synovite et/ou d’un épanchement liquidien intra-articulaire, souvent responsable d’une limitation de la mobilité articulaire (Figure 1).
Figure 1. Tableau de polyarthrite rhumatoïde débutante avec douleurs et gonflements articulaires des poignets (droit notamment) et des doigts,notamment métacarpophalangiennes 2D, 3D, 1G, 3G et interphalangiennes proximales 3D, 3G, 4G.
Il n’existe habituellement pas de rougeur cutanée en regard des articulations douloureuses et/ou gonflées, contrairement à ce qui est observé au cours du rhumatisme psoriasique, des arthrites septiques ou des arthrites microcristallines (diagnostic différentiel). Les épaules, les coudes, les hanches et les genoux peuvent être concernés par les douleurs et les gonflements articulaires. Les interphalangiennes distales sont habituellement respectées, contrairement à ce qui est observé au cours du rhumatisme psoriasique, de la goutte ou de l’arthrose (diagnostic différentiel). Des ténosynovites sont fréquemment observées en regard des tendons extenseurs des doigts (face dorsale du poignet), du tendon extenseur ulnaire du carpe (versant ulnaire de la face dorsale du poignet), autour des tendons fléchisseurs des doigts (possible syndrome du canal carpien) ou en regard des tendons fibulaires (en arrière de la malléole latérale).
Parmi les autres formes de PR débutante, on peut citer la forme polyarticulaire fébrile, avec altération de l’état général, évoquant un processus infectieux (diagnostic différentiel) ; la forme rhizomélique, concernant principalement les hanches et les épaules, le plus souvent après 65 ans, évoquant une pseudopolyarthrite rhizomélique (diagnostic différentiel) ; la forme monoarticulaire, évoquant une arthrite septique ou une arthrite microcristalline (diagnostic différentiel) ; la forme palindromique, caractérisée par des poussées inflammatoires mono- ou oligoarticulaires, récidivantes, de périodicité variable, régressives en 2 à 3 jours, sans séquelle.
Les signes biologiques de PR débutante (Tableau 1)
Il existe habituellement un syndrome inflammatoire biologique caractérisé par une élévation de la protéine C réactive (CRP) pouvant être associée à une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et à une thrombocytose. L’absence de syndrome inflammatoire biologique n’élimine pas le diagnostic de PR. La recherche de FR et/ou d’ACPA est positive dès l’apparition des premiers signes articulaires chez 70 à 80 % des patients atteints de PR (forme immuno- positive). La négativité de la recherche de FR ou d’ACPA n’élimine pas le diagnostic de PR (forme immuno-négative).
La détection et la quantification du FR repose sur des techniques néphélométriques ou immuno-enzymatiques, plus sensibles (60 à 80 %) et plus spécifiques (65 à 85 %), avec des résultats quantifiés en unités internationales et un seuil de positivité établi et validé en fonction du test utilisé. La détection du FR peut être positive au cours du syndrome de Sjögren, du lupus systémique, de la sclérodermie systémique ou de la cryoglobulinémie mixte ; de maladies infectieuses bactériennes (endocardite infectieuse, syphilis), mycobactériennes (tuberculose, lèpre), virales (infections à EBV, VHC…) ou parasitaires (leishmaniose) ; d’hémopathies lymphoïdes (maladie de Waldenström, leucémie lymphoïde chronique) ; de pneumoconioses (silicose, asbestose), d’hépatites chroniques (virales, auto-immunes) ou de granulomatoses (sarcoïdose), diagnostics différentiels.
Tableau 1. Principaux signes cliniques, biologiques et d’imagerie utiles au diagnostic positif et au diagnostic différentiel d’une polyarthrite rhumatoïde débutante.
Les ACPA sont des autoanticorps dirigés contre des protéines déiminées, dont des résidus d’arginine ont été transformés en citrulline sous l’action de peptidylarginine déiminases. La détection et la quantification des ACPA repose sur des techniques immuno-enzymatiques, utilisant notamment des peptides cycliques citrullinés comme substrat, commercialisés sous le nom de test anti-CCP de première, deuxième ou troisième génération (anti-CCP1, 2 ou 3), avec des résultats quantifiés en unités internationales et un seuil de positivité établi et validé en fonction du test utilisé. La sensibilité des ACPA est de l’ordre de 60 à 75 %. Leur spécificité est plus élevée que celle du FR, de l’ordre de 90 à 95 %. Lorsqu’elle est possible, l’analyse du liquide synovial issu de la ponction articulaire d’une moyenne ou d’une grosse articulation révèle un liquide synovial inflammatoire, riche en cellules, avec une majorité de polynucléaires neutrophiles non altérés (cytologie), stérile (bactériologie), sans cristaux.
Les signes d’imagerie de PR débutante (Tableau 1)
Les radiographies à demander systématiquement en cas de suspicion de PR débutante sont celles des mains et des poignets de face et des pieds de face et de trois quarts. Elles sont complétées le cas échéant par des clichés comparatifs des autres articulations symptomatiques. Elles ne révèlent habituellement pas à ce stade les lésions structurales évocatrices de PR que sont les érosions osseuses ou les pincements des interlignes articulaires, concernant préférentiellement les carpes, les métacarpophalangiennes, les interphalangiennes proximales et les métatarsophalangiennes. En cas de doute concernant la présence d’une synovite ou d’une ténosynovite, le rhumatologue peut compléter l’examen clinique par une échographie articulaire, permettant de visualiser un épanchement liquidien intra-articulaire, un épaississement de la membrane synoviale, associé ou non à une hyperhémie de la membrane synoviale en mode Doppler signant le caractère actif de la synovite ou de la ténosynovite.
| CE QUI CHANGE |
Des travaux récents, menés sur des cohortes de patients consultant pour des arthralgies, ont permis de préciser les caractéristiques environnementales, cliniques, biologiques et échographiques associées au risque d’évolution vers des arthrites cliniques ou une PR débutante (Tableau 2)5-9.
Tableau 2.Éléments permettant d'évaluer le risque d'évoluer vers une polyarthrite rhumatoïde chez des patients consultant pour desarthralgies4,8.
Pour ce qui concerne les caractéristiques environnementales, le tabagisme et certaines expositions professionnelles, dont l’exposition à la silice minérale, constituent des facteurs de risque modifiables d’évolution vers une PR.
Pour ce qui concerne les caractéristiques cliniques, un antécédent familial de PR chez un apparenté au 1er degré, la localisation des arthralgies en distalité des membres supérieurs ou inférieurs et la durée prolongée de la raideur matinale articulaire constituent les principaux facteurs de risque d’évolution des arthralgies vers des arthrites cliniques ou une PR.
Pour ce qui concerne les caractéristiques biologiques, la concentration de la CRP, la présence d’ACPA et celle d’autres autoanticorps qui ne sont actuellement pas détectables en routine (notamment anticorps anti-protéines carbamylées ou anti-CarP),sont associées au risque d’apparition d’arthrites cliniques et/ou de PR chez les patients consultant pour des arthralgies. Une évaluation récente de la HAS a souligné le manque de reproductibilité, le manque de spécificité et la cinétique lente de la VS. À l’issue de cette évaluation, la HAS considère que la mesure de la VS n’a pas démontré d’intérêt médical dans les indications évaluées, notamment pour orienter le diagnostic ou le pronostic de la PR. Dans ces cas, la CRP est à privilégier. En conséquence, la HAS recommande d’arrêter la prescription et l’utilisation de la VS, quelle que soit la situation clinique10.
Pour ce qui concerne les caractéristiques échographiques, ces études ont révélé qu’une inflammation infraclinique peut être détectée et quantifiée grâce à l’échographie articulaire chez des patients ACPA+ et/ou FR+ consultant pour des arthralgies. Chez ces patients, des anomalies échographiques telles que l’hypertrophie synoviale ou la présence d’un signal Doppler sont, elles aussi, associées au risque d’apparition d’arthrites cliniques et/ou de PR.
Figure 2.Arbre décisionnel pour la prise en charge thérapeutique d'une polyarthrite rhumatoïde débutante, selon les recommandations de la SFR4.
* Les DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs, ou traitements de fond antirhumatismaux) ont actuellement 3 classes : csDMARD (conventionnels synthétiques : méthotrexate, léflunomide, sulfasalazine, hydroxychloroquine), bDMARD (biologiques : anti-TNF, anti-récepteurs de différentes interleukines, anti-lymphocytes B déplétants, les antagonistes de l'activation des lymphocytes B ou T), tsDMARD (targeted synthetic, ciblés synthétiques : inhibiteurs de Janus kinases ou JAKi, inhibiteur de la phosphodiestérase).
| CE QUE NOUS FERONS |
La collaboration entre médecin généraliste et rhumatologue est essentielle, que ce soit chez les patients consultant pour des arthralgies à risque de progression vers une PR ou chez les patients suspects de PR débutante, en cas de suspicion d’arthrite ou d’arthrite clinique avérée4.
Chez les patients consultant pour des arthralgies sans arthrite clinique, le médecin généraliste pourra identifier les facteurs de risque de progression vers une PR : symptomatologie d’apparition récente, raideur matinale articulaire ≥ 1 heure, douleurs prédominant en début de matinée, douleurs localisées aux métacarpophalangiennes, difficulté à serrer le poing, douleurs à la compression latérale des métacarpophalangiennes (squeeze test) et antécédent familial de PR chez un apparenté au 1er degré (Tableau 2). Prescrire les explorations minimales recommandées en cas de suspicion de PR débutante (Tableau 3), évaluer l’efficacité des traitements symptomatiques (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens) et orienter rapidement le patient vers le rhumatologue en cas de suspicion d’arthrite clinique ou en cas d’arthrite clinique avérée. La prise en charge reposera avant tout sur les traitements symptomatiques, les règles hygiéno-diététiques (arrêt du tabac) et la surveillance régulière à la recherche d’arthrite clinique.
Tableau 3. Explorations minimales recommandées devant une suspicion de polyarthrite rhumatoïde débutante3,4.
Chez les patients consultant pour des arthralgies avec suspicion d’arthrite ou arthrite clinique avérée, le médecin généraliste pourra prescrire les explorations minimales recommandées en cas de suspicion de PR débutante (Tableau 3), évaluer l’efficacité des traitements symptomatiques et orienter rapidement le patient vers le rhumatologue pour la confirmation du diagnostic d’arthrite et la discussion de l’initiation d’un traitement de fond synthétique conventionnel en cas d’arthrite clinique avérée.
Chez les patients ayant une arthrite clinique, le médecin généraliste pourra prescrire les explorations minimales recommandées en cas de suspicion de PR débutante (Tableau 3), évaluer l’efficacité des traitements symptomatiques et orienter le patient vers le rhumatologue, si possible dans un délai de 6 semaines. Le rhumatologue éliminera les diagnostics différentiels, confirmera le diagnostic de PR débutante et proposera l’initiation d’un traitement de fond synthétique conventionnel, reposant habituellement sur le méthotrexate (Figure 2), dans le cadre d’une prise en charge pluridisciplinaire et coordonnée reposant notamment sur l'information, l'éducation thérapeutique du patient et la décision médicale partagée (Figure 3).
Figure 3. Principe de la prise en charge pluridisciplinaire du patient atteint de polyarthrite rhumatoïde4.
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Conclusion La précocité du diagnostic et de l’initiation d’un traitement de fond sont deux des éléments qui ont transformé le pronostic de la PR au cours de ces 25 dernières années, mais ils ne sont pas les seuls. L’optimisation de la posologie du méthotrexate et l’avènement des traitements de fond biologiques, initiés en cas de réponse insuffisante ou d'intolérance au méthotrexate, avec pour objectif d’atteindre le plus rapidement possible un état de rémission ou de faible activité de la maladie, ont eux aussi joué un rôle essentiel. Ces piliers de la stratégie thérapeutique de la PR ont permis de diminuer la fréquence et l’importance des dégâts articulaires ainsi que le retentissement fonctionnel de la maladie, de préserver la qualité de vie et l’espérance de vie des patients, en réduisant notamment le surrisque d’évènements cardiovasculaires. |
Pr Arnaud Constantin
Service de Rhumatologie — Hôpital Pierre-Paul Riquet et Université de Toulouse
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d'intérêt pour cet article.
