| La néphrotoxicité médicamenteuse est un enjeu majeur de sécurité en médecine de ville, en particulier chez les patients âgés, polymédiqués, atteints de maladie rénale chronique (MRC) ou exposés à des associations hémodynamiquement défavorables1. Au-delà de l'adaptation posologique au débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), sa prévention repose sur une stratégie proactive de gestion des médicaments: l'identification des risques cumulés et la déprescription systématique des médicaments inutiles, particulièrement les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Cet article propose une feuille de route pratique pour intégrer cette culture de la prévention dans la pratique quotidienne du médecin généraliste. |
| CE QUE NOUS FAISONS |
Face à la complexité des prescriptions et à l'augmentation de la iatrogénie, la pratique reste souvent gouvernée par l'inertie et l'addition thérapeutique, au détriment d'une véritable stratégie de prévention des risques rénaux.
L'addiction à l'addition médicamenteuse
Face à un problème de santé nouveau ou à une plainte, le premier réflexe est fréquemment d'ajouter un médicament à une ordonnance déjà chargée, plutôt que de réévaluer la pertinence des traitements existants. Cette approche par accumulation augmente le risque d’interactions, de prescriptions inappropriées, de cascades médicamenteuses et de toxicité cumulative pour le rein. La prévalence de la polypharmacie (≥ 5 médicaments) atteint 82% chez les patients présentant une MRC, avec une moyenne de 9,7 médicaments prescrits par patient2 . La longueur de l'ordonnance est proportionnelle à la probabilité de néphrotoxicité3.
Une culture de la réaction, pas de la prévention
La surveillance de la fonction rénale reste souvent réactive: l’intervention survient après l’élévation de la créatininémie, alors que la prévention devrait commencer avant l’exposition ou dès l’introduction d’un médicament à risque. Cette prévention comprend l’identification des situations de vulnérabilité, l’évaluation du DFGe et de l’albuminurie, la vérification des interactions, une information écrite au patient et la planification d’un contrôle biologique lorsque le traitement expose à une modification hémodynamique ou électrolytique. L'éducation thérapeutique du patient sur ses responsabilités dans la gestion de ce risque (automédication, conduite à tenir en cas de maladie intercurrente) est rarement structurée, formalisée et priorisée. Nous traitons la conséquence (l'insuffisance rénale aiguë, IRA) davantage que nous ne prévenons sa cause4.
Des arrêts trop rares et trop tardifs
Deux classes de médicaments illustrent cette inertie de réévaluation :
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) relèvent souvent d’une prescription prolongée après disparition de l’indication initiale, notamment après dyspepsie, reflux non compliqué ou hospitalisation. Les données observationnelles associant exposition prolongée, néphropathie interstitielle aiguë, hypomagnésémie, IRA et MRC justifient une réévaluation régulière, sans confondre excès d’exposition et indication persistante de gastroprotection5,6,8.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) relèvent d’un autre mécanisme de risque: baisse hémodynamique du débit de filtration glomérulaire, rétention hydrosodée, hyperkaliémie, élévation tensionnelle et décompensation cardiorénale.Le risque devient particulièrement élevé chez les patients âgés, atteints de MRC, déshydratés, insuffisants cardiaques, ou exposés à la triple association à risque rénal : IEC/ARA2 + diurétique + AINS10-12.
| CE QUI CHANGE (les nouvelles données) |
L'évolution des connaissances scientifiques et des recommandations impose de passer d’une logique d’ajustement posologique à une logique de prévention active, documentée et partagée.
L'évidence du risque cumulé est forte
Le risque d’insuffisance rénale aiguë n’est pas seulement lié à une molécule isolée; il dépend du terrain, de la volémie, de la pression de perfusion rénale, de l’albuminurie, du DFGe, de l’âge et des associations médicamenteuses. La triade IEC/ARA2 + Diurétique +AINS (même en automédication ou faible dose) multiplie le risque par rapport à chaque molécule prise isolément, et constitue la cause principale d'IRA en médecine de ville10,11. La méta-analyse de Calvo confirme que cette combinaison est associée à un surrisque significatif d'hospitalisation pour IRA12.
La déprescription est reconnue comme un acte thérapeutique à part entière. Elle ne consiste pas à retirer arbitrairement des traitements, mais à arrêter, réduire ou remplacer un médicament dont les bénéfices attendus sont devenus inférieurs aux risques, en tenant compte de l’espérance de vie, des objectifs de soins, des préférences du patient, de la stabilité clinique et du risque de rebond1,13. La déprescription réduit significativement le nombre de médicaments potentiellement inappropriés chez les patients âgés14. Chez les patients âgés débutant l’hémodialyse, certaines classes de médicaments potentiellement inappropriées sont associées à un risque accru de mortalité, ce qui renforce l’intérêt d’une revue médicamenteuse structurée, sans démontrer à elle seule qu’une intervention de déprescription réduit la mortalité dans cette population15. La revue systématique de Langford montre néanmoins que seules 58% des recommandations de déprescription dans les directives cliniques actuelles précisent comment déprescrire, soulignant la nécessité de standards opérationnels16. Les protocoles publiés ne se superposent pas entre IPP et AINS. Pour les IPP, ils décrivent une réduction de dose, un arrêt, un passage à la demande et la gestion du rebond acide. Pour les AINS, ils relèvent davantage de la désimplémentation: identifier les situations à risque, arrêter ou limiter l’exposition systémique, proposer une alternative antalgique crédible et organiser la surveillance rénale, tensionnelle et volémique24-26 (En pratique 1 et 2).
Le patient acteur de sa sécurité
Le patient est reconnu comme un acteur de sa sécurité. Les règles d'arrêt temporaire en cas d’affection aiguë (sick day rules),développées initialement dans les pays anglo-saxons, gagnent en usage en France. Elles proposent l’interruption temporaire de certains traitements tels que sulfamides hypoglycémiants, metformine, IEC, ARA2, inhibiteur de la néprilysine et des récepteurs de l'angiotensine (ARNI), anti-aldostérone, diurétiques, AINS et inhibiteurs de SGLT2 en cas de situation à risque de déshydratation (fièvre, diarrhée, vomissements)17,18. Cette prévention primaire semble pertinente et logique mais les preuves d’efficacité sur des critères cliniques robustes (IRA fonctionnelles, hospitalisations) restent limitées19. Le risque principal est l’absence de reprise des traitements nécessaires après l’épisode aigu1,4,18-20. La règle pratique doit donc être reformulée: ne pas seulement dire au patient quoi arrêter, mais préciser dans quelles circonstances, pour combien de temps, quand contacter un soignant, et quand reprendre le traitement4.
Des nouveaux risques
De nouveaux médicaments à haut risque imposent une prudence accrue. L'essor des inhibiteurs de checkpoint immunitaire (ICPI) en oncologie a transformé le pronostic de nombreux cancers, mais a introduit des effets indésirables immunologiques rénaux, dominés par l’insuffisance rénale aiguë et la néphropathie interstitielle aiguë21. Une étude récente confirme une incidence globale d'IRA sous ICPI de l'ordre de 5,3 à 7,8% selon la classe, avec une prédominance de la néphrite interstitielle et un risque de sous-diagnostic notable en l'absence de biopsie rénale23,24. La co-exposition aux IPP, aux AINS ou aux antibiotiques peut compliquer l’interprétation d’une altération rénale sous immunothérapie. Avant l’initiation d’un ICPI, une révision médicamenteuse préventive, l’évaluation des paramètres rénaux basals et la clarification des médicaments non indispensables facilitent le diagnostic et la décision néphro-oncologique en cas d’IRA22,23.
| CE QUE NOUS FERONS |
Intégrer cette culture de la prévention implique de modifier les habitudes de prescription et de formaliser des procédures simples, reproductibles et traçables.
Mettre en place une consultation de réévaluation thérapeutique
Cette consultation, idéalement programmée et systématisée, doit cibler en priorité les patients de plus de 70 ans, les patients polymédiqués recevant au moins cinq médicaments chroniques, ceux dont le DFGe est < 60 mL/min/1,73 m², ceux ayant déjà présenté un épisode d’IRA, ainsi que les patients exposés à des associations hémodynamiquement défavorables. (La consultation longue prévue par la NGAP concerne les patients «de plus de 80 ans ayant au moins 10 lignes de traitements médicamenteux».) L’objectif est de passer en revue l’ordonnance selon une méthode rigoureuse: indication, efficacité, alternative, durée et surveillance (approche IEAD).
- Les IPP doivent être réévalués en distinguant les indications persistantes, notamment œsophagite sévère, œsophage de Barrett, antécédent ulcéreux compliqué ou gastroprotection sous traitement antithrombotique à risque, des prescriptions prolongées sans justification actuelle.
- Les AINS et les COXIBs doivent être questionnés en priorité: la douleur justifie-t-elle encore l’exposition systémique, existe-t-il une alternative locale, non pharmacologique ou spécialisée, et le patient utilise-t-il des AINS en automédication? Les modalités pratiques de déprescription sont détaillées dans les En pratique 1 et 2.
- L’allopurinol doit être réservé à une indication validée, principalement la goutte ou l’hyperuricémie symptomatique; les recommandations KDIGO 2024 suggèrent de ne pas utiliser les traitements hypouricémiants en cas d’hyperuricémie asymptomatique, dans l’objectif de retarder la progression de la MRC1.
Mettre en place une stratégie de surveillance et d'éducation proactive
La prévention ne s'improvise pas, elle s'organise. L’introduction ou l’augmentation de dose d’un IEC/ARA2/ARNI*/anti aldostérone doit être suivie d’un contrôle de la créatininémie et de la kaliémie dans les deux à quatre semaines, plus précocement si le DFGe est bas, si la kaliémie initiale est élevée ou si l’état clinique est instable1. L’introduction d’un inhibiteur de SGLT2 ne doit pas conduire à arrêter le traitement devant la baisse initiale attendue et réversible du DFGe, sauf intolérance. En revanche, une interruption temporaire est préconisée lors d’un jeûne prolongé, d’une chirurgie ou d’une maladie critique exposant au risque de cétose1,4. L’éducation écrite doit indiquer clairement les symptômes de déshydratation, les médicaments à suspendre temporairement, les situations imposant un contact médical, l’interdiction de l’automédication par AINS et surtout les modalités de reprise des traitements.
*ARNI : Inhibiteur de la néprilysine et des récepteurs de l'angiotensine.
En pratique 1
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Déprescrire un IPP : réduire l’exposition sans méconnaître les vraies indications de maintien La déprescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) commence par une question simple: l’indication existe-t-elle encore? Beaucoup d’IPP prolongés relèvent d’un renouvellement historique après dyspepsie, reflux non compliqué, hospitalisation ou prescription de «protection gastrique» jamais réévaluée. Dans le cadre de la prévention de la néphrotoxicité, cette classe mérite une attention spécifique1. L’objectif pratique consiste donc à supprimer l’exposition chronique sans bénéfice actuel, plutôt qu’à interrompre un traitement utile. La revue peut suivre l’approche IEAD : indication, efficacité, alternative, durée prévue. Une déprescription se discute lorsque l’IPP traite un reflux gastro-œsophagien non compliqué, une dyspepsie acido-sensible ou une œsophagite légère contrôlée après quatre à huit semaines24,26. À l’inverse, l’arrêt systématique n’a pas sa place en cas d’œsophage de Barrett, d’œsophagite érosive sévère de grade C ou D, de syndrome de Zollinger-Ellison, d’antécédent d’ulcère hémorragique ou d’indication persistante de gastroprotection24,25. Chez les patients cardiovasculaires, la gastroprotection reste indiquée sous double antiagrégation plaquettaire, association anticoagulant plus antiagrégant, antécédent ulcéreux ou hémorragique digestif, co-prescription d’AINS ou de corticoïdes, ou âge ≥65 ans associé à une dyspepsie, un reflux, une infection à Helicobacter pylori ou une consommation chronique d’alcool29,30. Dans ces situations, la bonne pratique consiste à documenter l’indication et sa durée prévue, non à déprescrire. Lorsque l’indication n’est plus persistante, la réduction doit rester simple. Chez un patient traité deux fois par jour, on revient d’abord à une prise quotidienne. Chez un patient déjà traité une fois par jour, on peut réduire à la plus faible dose efficace, passer à un jour sur deux pendant quelques semaines, arrêter, ou convertir vers un usage à la demande24,27,28. La prescription de secours doit être écrite : antiacide, alginate, éventuellement antagoniste H2, conseils sur les repas tardifs, les déclencheurs individuels et la position nocturne24,26. Cette anticipation limite l’interprétation erronée de l’hyperacidité rebond comme une récidive définitive. Le suivi constitue une partie intégrante de la déprescription. Une réévaluation après quatre à huit semaines, puis autour de trois mois, permet de mesurer la tolérance, la reprise éventuelle, la dose résiduelle et l’usage à la demande24. Dysphagie, amaigrissement, anémie ferriprive, vomissements persistants, douleur progressive ou hémorragie digestive imposent une réévaluation diagnostique. Le succès ne se limite pas à l’arrêt complet: une réduction de dose, une prise intermittente ou une prise à la demande représentent déjà une prévention utile de la néphrotoxicité cumulative. |
En pratique 2
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Déprescrire un AINS: supprimer une exposition néphrotoxique plutôt que «sevrer» un médicament La déprescription des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) obéit à une logique différente de celle des IPP. Il n’existe pas de calendrierstandard de sevrage: le problème principal n’est pas le rebond pharmacologique, mais de limiter l’exposition rénale, tensionnelle, digestive et cardiovasculaire à une classe souvent banalisée31. En pratique, un AINS systémique chronique ou répété doit déclencher une revue thérapeutique prioritaire chez tout patient âgé, polymédiqué, hypertendu, insuffisant cardiaque, porteur d’une maladie rénale chronique, traité par IEC, ARA2, ARNI, diurétique, anticoagulant, antiagrégant plaquettaire ou corticoïde32,33. La première étape consiste à préciser l’indication réelle: douleur aiguë de courte durée, poussée arthrosique, rhumatisme inflammatoire chronique, lombalgie, dysménorrhées, automédication intermittente, prise quotidienne ancienne, renouvellement automatique ou médicament «de réserve». Cette étape doit inclure une question explicite sur l’automédication, car l’ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène ou le diclofénac peuvent persister hors ordonnance. La deuxième étape consiste à stratifier le risque. Chez le patient avec hypertension artérielle, insuffisance cardiaque ou maladie rénale chronique, l’AINS réduit la synthèse rénale des prostaglandines, diminue la perfusion glomérulaire en situation de dépendance hémodynamique, favorise l’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle, l’hyperkaliémie, la rétention hydrosodée, l’élévation tensionnelle et la décompensation cardiaque. Le risque de décompensation est d'autant plus élevé que le DFGe est abaissé ou l’hémodynamique précaire1. La conduite pratique vise donc l’arrêt ou la réduction de l’exposition systémique, à la dose minimale et pour la durée la plus courte possible. Chez un patient à haut risque rénal ou cardiovasculaire, la poursuite doit devenir exceptionnelle, argumentée, datée et assortie d’une surveillance. Le prescripteur doit remplacer l’injonction «arrêter l’AINS» par un plan antalgique crédible: paracétamol lorsque le profil le permet, AINS topique pour certaines douleurs musculosquelettiques superficielles, kinésithérapie, réadaptation fonctionnelle, perte pondérale en cas d’arthrose portante, infiltration ou avis spécialisé lorsque la douleur traduit une pathologie inflammatoire ou mécanique non contrôlée31. La substitution ne doit pas masquer une pathologie évolutive: douleur nocturne, altération générale, déficit neurologique, syndrome inflammatoire ou impotence rapide justifient une réévaluation diagnostique. Le suivi doit mesurer à la fois la sécurité et l’efficacité. Chez un patient avec MRC, insuffisance cardiaque ou traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine et diurétique, il faut contrôler le DFGe, la kaliémie, la pression artérielle, le poids, les œdèmes et les symptômes de surcharge, surtout si une exposition courte reste nécessaire1. La déprescription réussie d’un AINS se juge donc par la réduction du risque rénal, l’absence d’automédication cachée, la stabilité tensionnelle et volémique, et le maintien d’un contrôle acceptable de la douleur. |
Adopter une culture de collaboration
La déprescription et la prévention de la néphrotoxicité ne relèvent pas d’un seul professionnel isolé. Avec le néphrologue, la coordination doit porter sur les traitements néphroprotecteurs, la gestion de l’hyperkaliémie, les seuils de réduction ou d’interruption des IEC/ARA2 et l’indication d’une consultation spécialisée.
- Avec l’oncologue, elle doit préciser la conduite à tenir devant une IRA sous ICPI ou chimiothérapie néphrotoxique, en distinguant toxicité immunologique, toxicité tubulaire directe, obstruction, sepsis, déshydratation et interactions médicamenteuses.
- Avec le pharmacien, elle doit permettre l’identification des prescriptions redondantes, des interactions, des médicaments à élimination rénale, des AINS sans ordonnance et des compléments ou phytothérapies potentiellement néphrotoxiques. Les recommandations KDIGO 2024 insistent explicitement sur la place du pharmacien et des outils d’aide à la décision dans la gestion médicamenteuse des patients atteints de MRC1,4. La collaboration pluriprofessionnelle améliore significativement les résultats de la déprescription chez les patients avec MRC. L’aide d’un pharmacien clinicien améliore l’identification des médicaments potentiellement inappropriés (MPI) et facilite leur déprescription, en particulier lorsqu’ils exposent à un risque rénal évitable.
Utiliser les outils numériques au service de la prévention
Les logiciels de dossier médical doivent devenir des outils actifs de sécurité médicamenteuse et rénale. Les alertes doivent être
ciblées, hiérarchisées et contextualisées afin d’éviter la fatigue d’alerte:
- Prescription d’un AINS chez un patient sous inhibiteur du système rénine-angiotensine et diurétique,
- Absence de DFGe récent avant prescription d’un médicament à clairance rénale,
- Kaliémie élevée sous inhibiteur du système rénine-angiotensine ou anti-aldostérone,
- Association d’IPP au long cours sans indication documentée, ou absence de plan de reprise après interruption temporaire.
Le dossier doit afficher le dernier DFGe, l’albuminurie, les antécédents d’IRA et les médicaments à risque, permettant de remettre au patient une synthèse imprimable qui doit aussi orienter les patients vers des ressources fiables et des documents d'éducation validés.
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Conclusion Ce que nous faisons |
Pr Thierry Hannedouche
Faculté de Médecine, Université de Strasbourg
Le Pr Thierry Hannedouche déclare avoir reçu des honoraires
Références de l'article pour des présentations scientifiques par les laboratoires AstraZeneca et Fresenius Medical Care.
