La néphrotoxicité médicamenteuse est une cause fréquente et souvent évitable d'insuffisance rénale aiguë (IRA) et chronique (IRC). Une estimation précise du débit de filtration glomérulaire (DFG) par l'équation CKD-EPI, désindexée, et une meilleure connaissance des médicaments et des situations à risque permettent au médecin généraliste de prévenir, dépister et gérer efficacement ces complications. Cet article propose une mise au point pratique, axée sur les scénarios cliniques les plus fréquents en médecine de ville.
Le premier écueil est le recours à la formule de Cockcroft-Gault pour évaluer la fonction rénale. Bien qu’utilisée historiquement, cette formule présente des limites aujourd'hui bien établies. Elle a été développée à une époque où le dosage de la créatininémie se faisait par méthode colorimétrique, qui surestime la créatinine «vraie» par rapport aux techniques enzymatiques standardisées actuelles (IDMS). Cet artéfact se répercute dans le calcul, entraînant une sous-estimation marquée du débit de filtration glomérulaire (DFG) chez le sujet âgé et le sujet obèse. Par ailleurs, une mauvaise compréhension de l'indexation des formules modernes comme le CKD-EPI, qui fournissent un résultat en mL/min/1,73m2, conduit à des erreurs d'adaptation posologique. L'étape cruciale de désindexation pour obtenir le DFG « vrai » du patient en mL/min, est indispensable pour calculer une dose mais rarement effectuée en pratique courante1.
Même avec une estimation du DFG, son application clinique est problématique. Une analyse des résumés des caractéristiques du produit (RCP) des médicaments révèle que l'adaptation posologique selon Cockcroft n'y est explicitement mentionnée que dans environ 15% des cas2.
Le suivi de la fonction rénale chez les patients à risque est souvent irrégulier. La règle simple de surveillance tous les «DFG/10 mois» (p. ex., tous les 6 mois pour un DFG à 60mL/min/1,73m2) est rarement appliquée.
Les recommandations internationales, notamment celles de la KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) de 2025, et nationales (HAS), placent désormais l'équation CKD-EPI en standard pour l'estimation du DFG1. Plus précise que le MDRD et surtout que Cockcroft, elle est devenue la formule de référence. Chez les individus avec des gabarits atypiques (obèse, taille menue), une désindexation à la surface corporelle est recommandée et devrait être rendue par le biologiste3,4 : deux exemples de son intérêt sont donnés plus bas.
| Deux exemples concrets de l’impact de la désindexation du DFGe pour l’indication thérapeutique et l’adaptation posologique | |
| Homme de 65 ans, fibrillation atriale non valvulaire, HTA, diabète de type 2. Traitements : anticoagulant oral direct (AOD), ramipril, furosémide, metformine, sitagliptine. Examen : 180 cm, 92 kg. IMC 28,4 kg/m2. SC Mosteller 2,12 m2. DFGe CKD EPI rapporté : 28mL/min/1,73 m2. DFGe absolu (désindexé) : 28 × (2,12/1,73) ≈ 34 mL/min. Sur la base du DFGe indexé : arrêt metformine et AOD. Ici, malgré un DFGe de 28 mL/min/1,73 m2, la valeur absolue estimée à 34 mL/min prime pour l’adaptation posologique. La metformine et l’AOD peuvent être maintenus à doses adaptées (inchangée pour l’AOD, 1000 mg/j pour la metformine). |
Femme de 55 ans, HTA, diabète de type 2 connu depuis 15 ans. Pas d’antécédent rénal connu. Traitements : perindopril, indapamide, metformine, sitagliptine. Examen : 158 cm, 62 kg. IMC 21,1 kg/m2. SC Mosteller 1,55m2. DFGe CKD EPI rapporté : 63 mL/min/1,73 m2, inchangé par rapport à l’année précédente. DFGe absolu (désindexé) : 63 × (1,55/1,73) ≈ 56 mL/min. Sur la base du DFGe indexé : pas de changement thérapeutique. Ici, malgré un DFGe 63 mL/min/1,73 m2, la valeur absolue estimée est de 55 mL/min. Il existe une maladie rénale chronique (2 DFGe abaissés à 1 an d’intervalle), possiblement en rapport avec le diabète ancien. Il faut rechercher une albuminurie, et mettre en place un traitement par iSGLT (indication : MRC + diabète). |
L'identification de nouveaux acteurs et mécanismes de toxicité
Le paysage thérapeutique évolue, et avec lui les risques. L'arrivée en cancérologie des inhibiteurs de checkpoint immunitaire (ICPI) a révélé une nouvelle entité : les néphropathies interstitielles aiguës (NIA) d'origine immuno-allergique, parfois sévères, qui peuvent survenir même plusieurs mois après le début du traitement9. Parallèlement, le concept de «rénalisme» – la tendance à sous-doser ou éviter un traitement nécessaire par peur de la toxicité rénale – est de mieux en mieux documenté. Ce manque d'audace thérapeutique expose le patient à une « perte de chance », que ce soit pour le contrôle tensionnel, la protection cardiovasculaire ou le traitement d'une infection.
Une vision préventive renforcée et structurée
La relation bidirectionnelle entre l'insuffisance rénale aiguë (IRA) et l'insuffisance rénale chronique (IRC) est maintenant un fait établi : chaque épisode d'IRA augmente le risque de développer ou d'aggraver une IRC4,8. Cette prise de conscience a stimulé le développement de stratégies de prévention active. Parmi elles, les sick day rules (règles d’arrêt temporaire en cas d’affection aiguë) préconisent l'arrêt transitoire, par le patient lui-même, de certains médicaments (IEC, ARA2, diurétiques, gliflozines) en cas de situation à risque de déshydratation (fièvre, diarrhée, vomissements)6. Celles-ci visent à prévenir les IRA fonctionnelles, la forme la plus fréquente de toxicité rénale en ville.
CE QUE NOUS FERONS
Intégrer ces nouvelles données dans notre pratique quotidienne impose de formaliser notre stratégie, en passant d'une gestion au cas par cas à une approche systématique et préventive, articulée autour des situations cliniques que nous rencontrons le plus souvent.
Adopter une stratégie optimisée d'estimation et de suivi
La première étape est d'abandonner définitivement Cockcroft au profit de CKD-EPI. L'inclure systématiquement dans les résultats de laboratoire est un objectif professionnel. Pour toute adaptation posologique ou évaluation du risque, il est impératif de désindexer la valeur obtenue pour l'exprimer en mL/min (DFGe x Surface Corporelle/1,73m2). Le suivi doit être proactif : il faut planifier un contrôle de la créatininémie une semaine après l'introduction de tout médicament à risque (IEC, ARA2, diurétique, gliflozine, antibiotique par voie IV...). Au-delà, la fréquence du suivi doit être individualisée, en suivant par exemple la règle du suivi tous les «DFG/10 mois» ou tous les «12/n» mois (où n est le nombre de classes thérapeutiques à risque).
Maîtriser la prise en charge des 5 scénarios clés
Une approche par scénarios cliniques permet de structurer notre raisonnement et notre action.
| Scénario clinique | Problème principal | Conduite à tenir clé |
| 1. Patient cardio-rénal / diabétique | Craindre une hausse de la créatininémie, sous-estimer le risque AINS. | Titration IEC/ARA2/gliflozine. Hausse créatinine<30% = attendue et bénéfique. Éducation du patient : arrêt des IEC/ARA2/diurétiques/gliflozines et interdiction des AINS en cas de maladie intercurrente12. |
| 2. Patient infecté (immunodéprimé) | Toxicité cumulative des antibiotiques IV + hypovolémie. |
Privilégier l'antibiothérapie orale. Si IV nécessaire (aminosides, vancomycine), corriger toute hypovolémie. Surveillance rapprochée de la créatininémie. Baisse persistante du DFG = avis spécialisé9. |
| 3. Patient cancéreux | Mécanismes de toxicité multiples, méconnaissance du risque ICPI. | Vigilance accrue avec chimios néphrotoxiques (cristallurie). Toute altération rénale chez un patient sous ICPI doit faire suspecter une NIA et motiver un avis néphrologique urgent7,9. |
| 4. Patient avec NIA suspectée | Diagnostic tardif, réversibilité incomplète. |
Devant une IRA rapide 8-15 j après introduction d'un médicament à risque (AINS, IPP, ATB...), arrêter immédiatement le suspect et tous les médicaments non indispensables. Orienter pour avis et ponction-biopsie rénale9. |
| 5. Patient très âgé, polymédiqué | Risque iatrogène multiplié, erreurs d'observance, surdosage involontaire. | Priorité absolue : déprescription. Réévaluer l'indication de chaque médicament, surtout AINS, IPP au long cours. Adapter les posologies avec le DFG CKD-EPI désindexé10-12. |
Devenir un acteur de la prévention
Notre rôle ne s'arrête pas à la prescription. L'acte de prévenir devient aussi important que l'acte de guérir. Cela passe par :
- L'éducation thérapeutique structurée : délivrer une note explicative listant les médicaments à stopper en cas de maladie aiguë et rappelant l'interdiction des AINS.
- La prescription de la «déprescription» : dans chaque ordonnance, se poser la question : «Ce médicament est-il encore
nécessaire ?» C'est particulièrement vrai pour les AINS, les IPP au long cours hors indication stricte, ou l'allopurinol en cas d'hyperuricémie asymptomatique. - La collaboration interprofessionnelle : informer le pharmacien de la stratégie, et dialoguer facilement avec le néphrologue, le cardiologue ou l'oncologue face à une situation complexe.
Conclusion
Ce que nous faisons : nous avons longtemps utilisé des formules de DFG approximatives et réagi de manière souvent inadéquate aux variations de la créatininémie, conduisant au « rénalisme » par peur de nuire ou à la persistance de situations à haut risque iatrogène.
Ce qui change : l'équation CKD-EPI est la nouvelle référence. Nous comprenons mieux que certaines altérations rénales sont attendues et même bénéfiques à long terme. L'identification de nouveaux médicaments à risque (immunothérapies) et la validation de stratégies de prévention active (sick day rules) modifient profondément notre paradigme.
Ce que nous ferons : nous devons systématiser une estimation rénale fiable, adapter nos schémas de suivi et surtout gérer les situations à risque en identifiant les scénarios cliniques clés. La déprescription et l'éducation thérapeutique du patient deviennent des piliers de notre pratique pour une meilleure sécurité rénale.
Pr Thierry Hannedouche
Faculté de Médecine, Université de Strasbourg
Le Pr Thierry Hannedouche déclare avoir reçu des honoraires pour des présentations scientifiques par les laboratoires AstraZeneca et Fresenius Medical Care.
Références
1 - Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI et coll. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med, 2009; 150:604–12.
2 - Haute Autorité de Santé. Guide du parcours de soins de la maladie rénale chronique de l'adulte, 2021. https://www.has sante.fr/upload/docs/application/ pdf/2021-12/guide_parcours_de_soins_mrc_web.pdf
3 - Décision du 22 avril 2025 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie. NOR : TSSU2514781S. JORF n°0120 du 23 mai 2025.
4 - KDIGO. 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International, 2024; 105: S117–S314.
5 - KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl, 2012; 2: 1–138.
6 - Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int, 2021; 99: S1–S87.
7 - Herrmann SM, Abudayyeh A, Gupta S et coll. Diagnosis and management of immune checkpoint inhibitor-associated nephrotoxicity: a position statement from the American Society of Onco-nephrology. Kidney Int, 2025; 107: 21–32.
8 - Lameire NH, Bagga A, Cruz D et coll. Acute kidney injury: an increasing global concern. Lancet, 2013; 382: 170–9.
9 - Perazella MA, Rosner MH. Drug-induced acute kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol, 2022; 17: 1220–1233.
10 - Xie Y, Bowe B, Muntner P et coll. Long-term kidney outcomes among users of proton pump inhibitors without intervening acute kidney injury. Kidney Int, 2017; 91: 1482-1494.
11 - Wan EYF, Yu EYT, Chan L et coll. Comparative risks of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2021; 16: 898–907.
12 - Lapi F, Azoulay L, Yin H et coll. Concurrent use of diuretics, angiotensin converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers with non-steroidal antiinflammatory drugs and risk of acute kidney injury: nested case-control study. BMJ, 2013; 346: e8525
