| 1- En préambule |
| Environ 10 % des patients rapportent des symptômes musculaires lors de la prise de statines, en règle sans élévation du taux de créatine kinase. Les prédicteurs sont bien connus : effet dose, effet drogue (Sim>Ator>Rosu>Prava>Fluva) et effet temporel (surtout dans les 3 premiers mois de traitement). Une tolérance préalable diminuerait le risque. |
| 2 - Conséquence : objectif LDL-c non atteint |
| Ces symptômes sont responsables de réduction de doses et de perte d’adhésion les deux 1res années, voire de refus de traitement. Ces patients ne peuvent être à l'objectif de LDL-c, notamment ceux à haut et très haut risque CV : 3 % ne reçoivent aucun traitement hypolipémiant, 25 % que de l’ézétimibe, 47 % une statine faible intensité et 24 % une statine faible + ézétimibe. On sait pourtant qu’à chaque baisse de 40 mg/dL du LDL-c correspond une réduction relative du risque de 20 %. L’intolérance constitue donc une réelle perte de chance. |
| 3 - 2 causes principales |
| Cause pharmacologique : 5 à 10 % des patients Par dysfonction mitochondriale (baisse de production d’ATP) et/ou par mécanisme immuno-inflammatoire induit par la statine. Effet nocebo : 90 % des intolérances Dans les 2 cas, il faut avoir testé plusieurs statines, dont une à la dose minimale possible. L’intolérance peut être partielle ou totale Totale si le patient ne supporte aucune dose de statines, partielle si le patient ne tolère pas la dose de statines à l’intensité nécessaire pour atteindre son objectif de LDL-c. |
| 4 - Gérer l’intolérance : 5 étapes |
| Vérifier tolérance clinique et biologique lors de l'instauration ou à chaque adaptation ou changement de traitement. Si intolérance : 1. Interrompre le traitement et dosage CK après 2 à 4 semaines ; 2. Introduire immédiatement l’ézétimibe ; 3. Vérifier la disparition des symptômes (et normalisation CK) après l’arrêt de la statine ; 4. Réintroduire une statine : différente (hydrophile vs lipophile), à dose ou intensité plus faible, en prise 1 jour/2 ; 5. Revérifier la tolérance : si une statine faible dose-intensité n’est pas tolérée, on parle d’intolérance totale. |
| 5 - Une alternative : l'acide bempédoïque |
| C’est une prodrogue inactive convertie dans le foie en métabolite actif, qui inhibe l’ATP citrate lyase et donc la synthèse du cholestérol (même voie que les statines). Mais pas d’activation dans les muscles => pas d’effet musculaire. Il permet une baisse supplémentaire de 20-25 % du LDL-c et de 13 % des événements graves CV. Chez les 90% de patients qui ne sont pas à l'objectif, l'ajout systématique d’ézétimibe permet l’atteinte de l’objectif dans 10 % de cas supplémentaires. Et pour ceux n'étant toujours pas à l'objectif, l’ajout d'acide bempédoïque permettrait l’atteinte de l’objectif dans 40 % de cas supplémentaires. |
| 6 - En pratique |
| L’acide bempédoïque est recommandé chez les patients ne pouvant suivre un traitement par statine (CI ou intolérance avérée) pour atteindre leur objectif personnalisé de LDL-c. C’est une option thérapeutique en association à un traitement hypolipémiant optimisé incluant au moins l’ézétimibe. Il faut considérer les molécules validées dans l’ordre de coût et de disponibilité : statine>ézétimibe>ac. bempédoïque>iPCSK9. |
| 7 - POUR EN SAVOIR + |
| Placebo, drucebo, nocebo… Retrouvez l'essentiel en vidéo (10 min) et téléchargez le diaporama du Pr Schiele. |
