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Trois cent cinquante généralistes ont complété le questionnaire de notre enquête, dont 2/3 de femmes comme habituellement ; toutefois les plus de 55 ans étaient un peu plus nombreux qu’habituellement (38 %).

Marqueurs de l’inflammation

Notre première question a concerné la vitesse de sédimentation dont l’usage n’est plus recommandé. Au cours du mois, 26 % de nos répondeurs avaient prescrit une vitesse de sédimentation (VS) ; plus souvent pour les hommes et les séniors. Les motivations déclarées étaient par fréquence décroissante « Bilan ou diagnostic de pathologie particulière » (63,4 %), « Recherche d'une dissociation VS / CRP » (28,9 %), « Bilan habituel » (13,4 %), « Contrôle d'évolution » (12,0 %), « Confirmer la CRP » (10,3 %), « Je sais mieux l'interpréter » (3,7 %). Seul le motif du « Bilan habituel » était plus fréquent chez les prescripteurs.

Notre question suivante concernait la CRP haute sensibilité (hsCRP), un marqueur d’inflammation chronique, facteur de risque indépendant du risque cardiovasculaire. Il est assez peu utilisé puisque seuls 11,1 % de nos répondeurs déclarent l’avoir prescrit dans le mois. Ce qui est logique étant donné la méconnaissance profonde sur la hsCRP qui est peu utilisée dans les référentiels français. Corrigeons : la hsCRP mesure la CRP « habituelle » (18,3 % de mauvaises réponses), mais à un niveau plus faible pour dépister une inflammation chronique faible (11,4 %), mais pas les pathologies inflammatoires (22 % de mauvaises réponses), afin d’affiner le risque cardiovasculaire (qui est augmenté) (22 %) ; ce n’est pas du domaine de la recherche (42,6 % de mauvaises réponses). Notons toutefois que les prescripteurs ne répondent pas différemment aux questions que les non prescripteurs sauf sur cette dernière question et sur celle du « dépistage des pathologies inflammatoires ». Soit ces questions ont été mal comprises, soit la hsCRP est prescrite pour de mauvaises raisons ce qui est le plus vraisemblable. Par ailleurs, notons que les réponses des jeunes sont moins bonnes que celles des séniors.

Marqueurs cardiovasculaires

Une majorité (61,4 %) de nos répondeurs ont prescrit une troponine hypersensible depuis un an. Cette faible prescription est normale pour un examen avant tout destiné aux urgences et en particulier pour le syndrome coronaire aigu (SCA) ; les motivations de prescription sont clairement hors du champ d’un généraliste de ville pour le SCA aigu (48 %) ou atypique (72 %), pour lesquels l’appel au Samu est prioritaire, et peut être discuté pour les SCA de plus de 72 h (19,1 %) ou d’autres pathologies cardiaques (16 %) pour évaluer la gravité et la prise en charge.

Le dosage du BNP ou du NT-proBNP a été prescrit par 91 % des répondeurs dans le dernier mois. Logiquement, les indications habituelles sont le suivi d’insuffisance cardiaque (88,3 %), la dyspnée (81,4 %), les oedèmes (71,7 %) et de manière moindre la fatigue (31,1 %). Les connaissances sur le NT-proBNP sont très partielles : si la grande majorité sait que le BNP augmente dans l’insuffisance cardiaque (1,1 % de mauvaise réponse) ou rénale (8,3 % de mauvaises réponses) et avec l’âge (80,9 %), d’où des seuils adaptés ; en revanche peu savent qu’il est diminué dans l’obésité (8,9 %) et augmenté dans l’hypertension (18 %). Surtout, seuls 53,7 % savent qu’il a une valeur prédictive négative élevée, c’est-à-dire qu’une valeur faible permet d’éliminer le diagnostic, mais qu’une valeur élevée doit être confirmée par d’autres examens (en particulier en cas d’HTA).

Dans la semaine, 19,1 % de nos répondeurs ont prescrit le dosage des D-dimères, avec pour indications habituelles suspicion de thrombose veineuse (73,1 %) et d’embolie pulmonaire (80,6 %), et plus rarement trouble de la coagulation (4,3 %) ou évaluation du risque de récidive (4,9 %) — pour lequel l’intérêt est discuté. Là encore, les connaissances sont perfectibles : si les bonnes réponses ont recueilli une modeste majorité, « Les D-dimères sont des produits de la fibrinolyse » (52,9 %), augmentés lors de l’insuffisance rénale (51,7 %) et de la grossesse (62,6 %), toutefois très peu ont mal répondu à nos pièges « Inchangé avec l’âge » (2,3 %) et « Diminué par l’inflammation » (0,9 %).

Cependant, 47,7 % ont coché « dosés pour un diagnostic positif des thromboses », alors que ce dosage a surtout une valeur prédictive négative élevée, mais une faible spécificité, car élevé dans beaucoup de situations (infection, cancer, inflammation, etc.).

Bilan martial

Un dosage de ferritine a été prescrit par 87,7 % des répondeurs dans la semaine. Les réponses étaient globalement bonnes : la ferritine est « le reflet du stock martial » (76,9 %), « augmenté en cas d’inflammation » (84,9 %), « une carence martiale existe sans anémie » (82 %). Et notre proposition (fausse) « une valeur élevée signe toujours une surcharge en fer » n’a été cochée que par 4 %. Toutefois, « une valeur normale n’exclut pas une carence » (en particulier en cas d’inflammation) n’a été choisie que par 52 %.

Un bilan martial a été prescrit par 61,7 %, avec un niveau des connaissances qui semble moins bon. Toutes nos propositions étaient vraies avec des taux de bonnes réponses pas très élevés : la saturation de la transferrine est le paramètre clé (63,1 %), et surtout un bilan martial est recommandé dans certaines situations telles qu’une inflammation chronique (28,9 %), une ferritine élevée (75,1 %), une insuffisance rénale ou cardiaque (30,6 %). En effet, la ferritine peut être faussement rassurante, alors qu’une carence en fer est fréquente dans l’insuffisance cardiaque ou rénale (30 % à 50 %) où elle impacte l’état et le pronostic et qu’elle peut être traitée (fer IV).

Bilan thyroïdien

La prescription du dosage de TSH est quotidienne pour 81,7 % de nos répondeurs. C’est donc un test très utilisé et pour lequel les connaissances sont meilleures. La très grande majorité ne prescrit pas de dosage de T3/T4 en première intention avec la TSH et connaît la recommandation de faire un dosage régulier de TSH tous les ans (au moins) chez les patients équilibrés et tous les 6 mois chez les patients sous traitement par lithium ou amiodarone. La nécessité d’un suivi chez les patients traités par certains traitements anticancéreux (inhibiteurs de checkpoint, interféron) est méconnue (14 %), alors que les effets thyroïdiens de ces traitements sont fréquents (jusqu’à 30 %) et ne doivent pas être confondus avec la fatigue secondaire au traitement.

Attentes des généralistes

Nos dernières questions concernaient les attentes des généralistes en matière d’examens biologiques. On voit que les attentes sont nombreuses : l’aide au diagnostic est la réponse la plus fréquemment donnée (83,4 %). Concernant les domaines pathologiques, le dépistage des cancers (80,9 %) et les pathologies neurologiques (53,4 %) sont les propositions les plus choisies.

En revanche, les grandes perspectives techniques sont peu, voire très peu, connues et attendues. Le bilan sanguin universel est le plus attendu (22,3 %) ; curieusement la biopsie liquide universelle (qui pourrait améliorer le dépistage des cancers) est peu connue et pas attendue. Si la biologie continue par capteur implanté est déjà utilisée pour le diabète (par environ 600 000 diabétiques insulinodépendants), elle n’est curieusement pas beaucoup plus connue (20,9 %) ni attendue en pratique (12 %). Quant au jumeau numérique, objet de beaucoup de fantasmes technophiles portés par les succès de l’IA, il est très peu connu (3,1 %) et attendu (2,6 %).

Concernant les champs biologiques prometteurs, ils ont laissé assez indifférents nos répondeurs avec très peu de propositions retenant leurs suffrages, comme le rôle du microbiome (12,9 %) ou les ARNs (12,3 %) et ADN circulants (9,7 %), ou les plus classiques marqueurs immunitaires (22 %). L'intelligence artificielle ne soulève pas plus l'enthousiasme.