Articles

Agents responsables et facteurs favorisants

Les onychomycoses sont des infections fongiques chroniques des ongles causées principalement par des dermatophytes anthropophiles (Trichophyton rubrum et T. mentagrophytes), mais aussi par des levures (notamment Candida) et des moisissures non dermatophytes^1,2. Elles touchent surtout les orteils, le gros orteil étant la localisation la plus fréquente.

Elles représentent la pathologie unguéale la plus courante chez l’adulte³. Cependant, l’existence d’une onychopathie n’équivaut pas à une onychomycose : l’onychomycose représente environ 50 % des dystrophies unguéales, ce qui impose d’évoquer les diagnostics différentiels fréquents (traumatismes, maladies inflammatoires chroniques comme le psoriasis ou le lichen et d’autres affections dermatologiques ou systémiques)³.

La transmission des onychomycoses, en particulier des dermatophytes, est le plus souvent interhumaine. De nombreux facteurs favorisants interviennent dans leur survenue et doivent être pris en compte dans la prévention et la prise en charge³. Parmi eux, les facteurs environnementaux et comportementaux occupent une place importante : exposition prolongée à l’humidité et à la chaleur (transpiration, port de chaussures fermées), fréquentation de milieux collectifs humides (piscines, saunas), pratique de certains sports (sports de combat sur tatamis, course à pied), ainsi que certaines professions exposées (militaires, maîtres- nageurs). Des facteurs locaux jouent également un rôle majeur, notamment les microtraumatismes répétés, les déformations de l’avant-pied (hallux valgus) et l’existence d’une dermatophytie des pieds associée (pied d’athlète), constituant un réservoir fongique. Enfin, plusieurs facteurs individuels et systémiques augmentent le risque d’onychomycose, parmi lesquels l’âge avancé, le diabète, les troubles circulatoires des membres inférieurs, l’immunodépression, la corticothérapie, l’obésité ou le psoriasis.

Présentation clinique

La présentation clinique d’une onychomycose dépend du site de pénétration du champignon et du stade évolutif de l’infection⁴. La forme sous-unguéale distale et latérale (la plus fréquente), qui débute par le bord libre de l'ongle avec un aspect jaunâtre, un épaississement et un décollement progressif de l’ongle (Figure 1) ; la forme proximale sous-unguéale (plus rare, souvent associée à l’immunodépression) débute au niveau de la matrice avec une tache blanchâtre près de la lunule (zone blanchâtre en demi-lune visible à la base de l’ongle) ; la forme superficielle (atteinte de la surface de l'ongle avec des taches blanches poudreuses) ; la forme endonyx et la forme dystrophique totale (forme évoluée avec destruction complète de l'ongle qui devient épais, friable et déformé) (Figure 2).

Figure 1. Onycholyse sur onychomycose à T. rubrum.	Figure 2. Onychomycose avec leuconychie et pachyonychie (ongle blanc et épaissi).

Les onychomycoses candidosiques touchent davantage les mains (exposition à l’humidité – eau, produits ménagers, manucure) et débutent souvent par une paronychie / péri-onyxis, suivie d’une dystrophie secondaire (onyxis avec striures transversales, coloration marron-verdâtre). Elles peuvent être primaires (C. albicans) ou secondaires à d’autres onychopathies⁴. Les  onychomycoses à moisissures, notamment à Fusarium oxysporum, donnent des tableaux cliniques particuliers avec doigt en baguette de tambour et paronychie (Figure 3). Les moisissures non dermatophytiques sont aussi des contaminants fréquents ; leur implication comme agent causal nécessite des critères multiples et souvent des prélèvements répétés.

Figure 3. Onychomycose à Fusarium oxysporum.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic clinique peut être trompeur. Il est essentiel d’évoquer les diagnostics différentiels : les dystrophies mécaniques, le psoriasis, les traumatismes répétés ou, plus rarement, les tumeurs unguéales⁵. Les dystrophies mécaniques, fréquentes aux orteils, sont liées à des traumatismes répétés et à des déformations du pied (hallux erectus, orteils en marteau, chevauchement) (Figure 4). L’onychopathie psoriasique atteint doigts et orteils, souvent associée à d’autres signes cutanés (Figures 5 et 6). Les leuconychies traumatiques peuvent imiter une leuconychie fongique. Une onychodystrophie pluridigitale suggère plutôt un psoriasis ou un lichen plan, une pelade ou beaucoup plus rarement une érythrodermie, tandis qu’une atteinte monodactylique doit faire rechercher une tumeur unguéale bénigne ou maligne (Figure 7). L’association d’une onychomycose avec une onychopathie préexistante est possible, ce qui justifie le prélèvement mycologique
pour confirmer l’infection et guider la prise en charge.

Figure 4. Onychomycose de l’hallux typique avec leuconychie et hyperkératose sous-unguéale.	Figure 5. Diagnostic différentiel : trachyonychie psoriasique.	Figure 6. Diagnostic différentiel : onycholyse psoriasique et                ponctuations endés à coudre.	Figure 7. Pseudomélanonychie fungique.

La méthode de référence repose sur le prélèvement de la kératine unguéale (examen direct et culture) réalisé par curetage, grattage ou découpage de la tablette, selon la forme clinique. La qualité du prélèvement conditionne directement la fiabilité des résultats : ongle propre, avant tout traitement local ou systémique (fenêtre thérapeutique de 1 à 3 mois pour les topiques et 3 mois pour les traitements oraux), idéalement à la jonction entre ongle sain et ongle atteint, en ciblant l’onycholyse ou l’hyperkératose sous-unguéale. L’examen direct permet une orientation rapide sur le type de champignon. La culture identifie le genre et l’espèce en cause, mais nécessite un délai plus long d’environ trois semaines. Toutefois, le rendement de l’examen mycologique conventionnel est inconstant, avec des faux négatifs fréquents liés à un prélèvement inadéquat ou à des conditions suboptimales. En cas de négativité et de forte suspicion clinique, un nouveau prélèvement doit être proposé.

Dans ce contexte, l’histo-mycologie (examen histologique de la tablette unguéale avec coloration PAS) peut constituer une méthode complémentaire et fiable, particulièrement utile en cas de mycologies négatives répétées⁶. Elle consiste en l’analyse de fragments de tablette atteinte incluant l’hyperkératose sous-jacente. Sa sensibilité est nettement supérieure à celle de la mycologie classique (80-92 %)⁷ et elle permet de confirmer le caractère pathogène de l’atteinte en objectivant des filaments fongiques dans la tablette, et permet d’écarter certains diagnostics différentiels, comme les onychodystrophies traumatiques ou psoriasiques. En revanche, elle ne permet ni l’identification précise de l’espèce, ni l'estimation de la vitalité fongique. Enfin, des techniques de microbiologie moléculaire et protéique sont disponibles mais non réalisées en routine (PCR, MALDI-TOF, séquençage ADN)⁸.

Prise en charge

Le traitement des onychomycoses est long (croissance lente de la tablette unguéale) et doit être adapté à la sévérité de l’atteinte, au type d’agent infectieux, aux comorbidités et aux préférences du patient. Il associe antifongiques (oraux ou topiques), débridement et mesures d’hygiène/prévention. Le débridement (réduction de la charge fongique, diminution de l’épaisseur, amélioration de la pénétration des topiques) fait partie intégrante du traitement, initialement et régulièrement au cours des soins. Il peut être mécanique, chimique (urée fortement contrée ≥ 40 %, p. ex., Xérial ou Amycor onychoset, pendant plusieurs jours) voire chirurgical (avulsion partielle/complète).
En pratique, le fraisage/amincissement est le plus souvent réalisé par un pédicure‑podologue plutôt que par le généraliste (matériel/ temps/risque, notamment diabète/artériopathie). Les traitements incluent les antifongiques oraux (terbinafine, itraconazole, fluconazole) qui sont plus efficaces, et les topiques (amorolfine, ciclopirox) pour les formes légères à modérées, avec des taux de guérison inférieurs et des durées de traitement plus longues⁹ (Tableau 1).

Tableau 1. Résumé de la prise en charge des onychomycoses.

Pour les atteintes légères à modérées (≤ 3 ongles, < 50 % de surface, sans atteinte matricielle), un traitement topique est recommandé. Cela consiste en l’application prolongée de vernis antifongiques jusqu’à repousse complète d’un ongle sain (~ 6 mois pour les mains, 9–12 mois pour les orteils). Il s’agit notamment de l’amorolfine 5 % (1 à 2 fois par semaine) et du ciclopirox 8 % (quotidien). Avant chaque application, la partie atteinte doit être limée ou fraisée afin d’améliorer la pénétration du produit. Ces traitements présentent moins d’effets secondaires que les traitements oraux, mais leur efficacité est moindre¹⁰.

Pour les atteintes étendues, matricielles, proximales, pluriunguéales ou dystrophiques totales, un traitement systémique est indiqué, souvent associé au traitement local. La terbinafine constitue le traitement de référence des onychomycoses dermatophytiques (250 mg/jour pendant 6 semaines pour les mains et 12 semaines pour les pieds), avec prolongation possible pour les formes sévères ou réfractaires. L’itraconazole (prescription initiale hospitalière) représente une alternative, notamment en cures pulsées, avec un spectre plus large incluant dermatophytes et levures, et d’autres antifongiques comme le fluconazole peuvent être envisagés. Avant toute prescription orale, une évaluation des contre-indications, des interactions ainsi qu’un bilan hépatique initial sont nécessaires. La surveillance pendant le traitement est à adapter au risque et à la durée.

Le traitement est plus efficace lorsqu’il est associé à un débridement régulier de l’ongle et à des mesures d’hygiène et de prévention, telles que la désinfection des chaussures (poudre antifongique x 2/ semaine pendant 21 jours) et le traitement des autres foyers mycosiques (notamment intertrigos / pied d’athlète par crème antifongique similaire au lit de l’ongle). La repousse complète de l’ongle prend généralement 6 à 18 mois. Le contrôle clinique ne se fait qu’à 3 mois et une fenêtre thérapeutique est nécessaire avant une nouvelle évaluation. Les taux de rechute restent élevés, justifiant un suivi attentif et la persistance des mesures préventives¹¹.

Dr Léa Dupont
CHU de Bordeaux, Interne en dermatologie — Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Dr Olivier Cogrel
Unité de dermatologie interventionnelle, Service de Dermatologie CHU de Bordeaux
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêt en rapport avec la thématique de cet article.