Dr Virginie Rigourd, Nathalie Baunot, Maude Fazio, Pr Raphaël Serreau — Paris
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L’allaitement maternel constitue le mode d’alimentation de référence du nourrisson. 70 % des femmes initient un allaitement maternel à l’accouchement, mais elles ne sont plus que 55% à allaiter exclusivement en sortie de maternité et moins de 3% à 6 mois. Dans ce contexte, le médecin généraliste occupe une place essentielle dans l’accompagnement es familles. Une étude menée auprès de 240 médecins généralistes montre que leur score n’est que de 10,2/20 à une évaluation sur le domaine (étude du réseau de santé périnatal parisien non publiée). Les généralistes doivent modifier leur pratique afin d’essayer de s’approcher de l’objectif 2030 en matière d’allaitement maternel de l’OMS : 70% d’allaitement exclusif à 6 mois. |
Position biological nurturing (www.biologicalnurturing.com)
Promouvoir l’allaitement dès la période pré-conceptionnelle
Ce que nous faisons
Les médecins généralistes abordent rarement l’allaitement maternel au cours des consultations de contraception, de suivi gynécologique ou de projet parental. Ce temps de sensibilisation est reconnu comme indispensable pour informer sur les bénéfices de l’allaitement maternel, permettre une prise de décision éclairée sur le mode de nourrissage du futur enfant, identifier certaines situations spécifiques qui nécessitent un avis spécialisé.
Cas clinique 1 — Noémie prend RDV pour sa première prescription de pilule. Elle ressort avec son ordonnance de Lilu.
Le Dr Pashouse ne lui a même pas posé la question d’un antécédent de chirurgie mammaire ! En France, on estime qu’environ 400.000 à 500.000 femmes sont porteuses ou ont porté des implants mammaires (HAS commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé, avis CNEDiMTS 30 juin 2015). Les estimations récentes parlent d’environ 20.000 réductions mammaires par an en France (International Society of Aesthetic Plastic Surgery, ISAPS, en 2016). Ces femmes ont 5 fois plus de risque d’échouer dans leur allaitement.
Ce qui change
Les données montrent que la préparation des parents améliore la poursuite de l’allaitement1.
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront intégrer plus systématiquement l’allaitement dans les consultations pré-conceptionnelles et anticiper les situations à risque: chirurgie mammaire, traitements médicamenteux ou fragilité psychosociale. Les généralistes pourront vérifier la compatibilité des médicaments (e.lactancia, cratt, lactmed, CRPV) (Tableau 1) et informer les femmes sur l’allaitement et la chirurgie mammaire (Annexe 1).
Tableau 1. Les principaux traitements prescrits au cours de l'allaitement
Comprendre la physiologie de la lactation
Ce que nous faisons
Les médecins généralistes sont fréquemment confrontés à des questions sur la qualité et la quantité de lait produit, en particulier des inquiétudes sur la fréquence des tétées ou des variations du comportement du nourrisson, mais ils n'ont pas toujours les réponses appropriées.
Cas clinique 2 — Oscar a un rhume; lors de la consultation, sa maman mentionne qu’il fait des tétées plus courtes et plus fréquentes. Le Dr Pashouse conseille d’introduire un lait anticolique pour prévenir leur recrudescence.
Ce qui change
Les connaissances actuelles démontrent que la lactation repose essentiellement sur le principe de l’offre et de la demande. Une
augmentation des tétées ne traduit pas nécessairement un manque de lait. Les besoins du nourrisson, la capacité de stockage
mammaire et l’efficacité du drainage mammaire expliquent une grande partie des variations observées de fréquence de tétées2.
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront mieux expliquer aux familles la physiologie de la lactation, rassurer face aux tétées fréquentes et éviter des conseils inadaptés, comme l’introduction d’eau ou de compléments de lait artificiel non nécessaires, en s’appuyant sur les autres indicateurs d’une lactation appropriée (Figure 1).
Figure 1. Déroulement de l’allaitement maternel et signes d’un bon démarrage
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Mémo nutrition pédiatrique L’allaitement maternel exclusif est recommandé jusqu’à 6 mois révolus. Au-delà de 6 mois, si le lait de mère est la source principale de protéine (moins de 3 portions d’équivalent carné/j) une supplémentation en fer est nécessaire. - En cas de complément de lait artificiel ponctuel en maternité, l’utilisation du Pepticate est recommandé pour prévenir la «killing bottle» (sensibilisation au lait de vache par une utilisation ponctuelle). La diversification ne rime pas avec sevrage. |
Répondre aux inquiétudes fréquentes des familles
Ce que nous faisons
Les médecins généralistes prennent régulièrement en charge les inquiétudes parentales concernant le manque de lait, les pleurs
du nourrisson ou les tétées jugées trop fréquentes.
Ce qui change
Les données actuelles montrent que le sentiment d’insuffisance lactée constitue l’une des principales causes de sevrage précoce
et entraîne l’introduction de compléments de lait artificiel alors que les véritables insuffisances de production restent rares.
L’évaluation doit avant tout reposer sur la croissance de l’enfant, le nombre de couches mouillées et l’examen clinique (Tableau 2).
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront renforcer leur démarche d’évaluation clinique avant toute prescription de compléments,
rassurer davantage les familles et différencier plus facilement les comportements physiologiques des situations pathologiques
(Figure 1)3.
Surveillance de la prise de poids
Ce que nous faisons
La prise de poids constitue un motif fréquent de consultation au cours des premières semaines de vie.
Cas clinique 3 - M. et Mme Doute sortent de la première consultation chez le pédiatre. M. Doute est rassuré, car le pédiatre a bien fait ce que lui avait suggéré sa mère: donner un complément après chaque tétée, car Zoé tète tout le temps, sa femme ne doit pas avoir assez de lait.
Ce qui change
Les recommandations insistent sur l’utilisation des courbes croissance OMS spécifiques des nourrissons allaités (Annexe 2), la nécessité d’une analyse globale associant poids, taille et périmètre crânien et le Tableau 1 rappelle les vraies et fausses
indications de compléments.
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront limiter les introductions précoces de compléments en recherchant et corrigeant d’abord
les causes fréquentes d’insuffisance de transfert de lait: mauvaise prise du sein, limitation des tétées ou utilisation précoce de
biberons et tétines4.
Difficultés de mise au sein
Ce que nous faisons
Les médecins généralistes face à des difficultés de succion ou les refus du sein, dans un contexte d’inquiétude parentale importante, n’ont pas d’autre solution que le bout de sein, voire optent pour la solution de facilité du lait artificiel ou orientent vers une section de frein de langue non justifiée.
Ce qui change
Les recommandations rappellent l’importance d’éliminer en premier lieu une cause fonctionnelle avant de proposer ces mesures
radicales4.
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront proposer plus précocement des mesures simples: peau à peau, environnement calme,
amorçage manuel de l’éjection du lait, correction de la position, compression mammaire durant la tétée. Ils privilégieront la position en biological nurturing qui optimise la fixation au sein et le transfert de lait (Figure 2), et permet une réduction de la fréquence des mamelons douloureux (RR=0,56), des crevasses (RR=0,42) et généralement des problèmes mammaires au démarrage de l'allaitement5.
Prise en charge des complications maternelles
Ce que nous faisons
Dans une cohorte de 1084 femmes ayant allaité dans les 2 ans : 76% reconnaissaient avoir eu des douleurs des mamelons en lien avec les tétées6. Les risques en cas de prise en charge inadaptée sont l’hypolactation, le sevrage précoce, le recours au tire-lait,l’engorgement et la mastite.
Ce qui change
Le modèle mécano-biologique de la douleur du mamelon permet de comprendre qu’avec ou sans lésions (crevasses), la douleur
est liée à une charge mécanique intrabuccale trop élevée lors de l’extraction du lait. Le dépassement du point d’élasticité du desmosome des kératinocytes, puis la rupture épithéliale, ainsi que les microhémorragies stromales provoquent une cascade
inflammatoire à laquelle s’ajoutent les risques environnementaux (dysbiose, cosmétiques…)6.
Ce que nous ferons
Éviter:
- Les microtraumatismes mécaniques répétitifs pendant la tétée: optimiser la prise du sein en bouche et donc allaiter en Biological nurturing (www.biologicalnurturing.com).
- La surhydratation de l’épithélium en déconseillant, par exemple, la lanoline qui empêche le lait, par ses propriétés anti-infectieuses et cicatrisantes, et la salive du bébé de protéger le mamelon, et favorise la dysbiose (Tableau 3).
La Figure 3 présente un atlas de différentes pathologies.
Prise en charge des autres complications
Ce que nous faisons
Appliquer les anciennes recommandations du CNOF:
- En cas de mastite : stopper la mise au sein, ne pas prescrire d’AINS, mettre d’emblée des antibiotiques et utiliser l’amoxicilline.
- En cas d’abcès : interdire la mise au sein et adresser au chirurgien.
Ce qui change
La connaissance de la physiopathologie permet de proposer en cas de:
- Mastite, un drainage (par la mise au sein, l’expression manuelle ou au moyen d’un tire-lait) qui diminue l’inflammation, facilite la guérison ; alors que l’arrêt brutal de l’allaitement majore la stase lactée, voire favorise sa non-résorption sous traitement adéquat;
- Abcès, un traitement qui autorise la poursuite de l’allaitement, évite une séparation mère–enfant et une anesthésie générale, et n’est pas délabrant: l’écho-ponction guidée en association avec un traitement par pristinamycine (Annexe 3)7.
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes devront mettre en place cette prise en charge précocement, car tout retard de prise en charge est source d’échec (Annexe 3), et pourront donner aux mères un document qui leur expliquera cette prise en charge et pourquoi l’allaitement doit être poursuivi (Annexe 4).
Allaitement et tire-lait
Ce que nous faisons
Les médecins généralistes:
- Oublient de recommander l’utilisation du tire-lait pour relancer la lactation en cas de prescription de complément.
- Conseillent les mères allaitantes lors de la reprise du travail : choix du tire-lait et de la taille des téterelles, étape critique pour une meilleure efficacité et un recueil sans douleur, organisation des temps de recueil et les modalités pratiques de conservation du lait maternel. Les conseils peuvent être variables selon les connaissances et les sources utilisées8.
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Ce qui change
Les recommandations récentes mettent davantage l’accent sur la poursuite possible de l’allaitement malgré la reprise d’une activité professionnelle, grâce à une meilleure anticipation du recueil et du stockage du lait maternel. L’évolution récente des dispositifs de congé autour de la naissance peut également permettre à certaines mères de différer la reprise du travail jusqu’aux alentours des six mois de l’enfant, réduisant ainsi le recours précoce au tire-lait ou permettant la constitution progressive d’un stock de lait maternel congelé (Tableau 4).
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront délivrer des conseils plus précis et plus individualisés concernant le recueil du lait maternel
et l’utilisation du tire-lait en cas de relance de la production lactée, et lors de la reprise du travail (Annexe 5).
Idées reçues autour de l’allaitement maternel
Les idées reçues autour de l’allaitement maternel constituent l’un des principaux facteurs de sevrage précoce. Elles influencent les représentations parentales, majorent l’anxiété des familles et conduisent fréquemment à des pratiques inadaptées : introduction précoce de compléments, arrêt injustifié de l’allaitement ou consultations répétées. Le médecin généraliste occupe une place centrale dans la déconstruction de ces croyances qui ne consiste pas uniquement à corriger une information erronée, mais aussi à restaurer la confiance parentale et à réexpliquer la physiologie normale de l’allaitement.
Ce que nous faisons
Les médecins généralistes sont régulièrement confrontés à de nombreuses idées reçues pouvant fragiliser la confiance des
familles et conduire à un sevrage précoce.
Ce qui change
Les connaissances actuelles permettent de déconstruire plusieurs croyances encore largement répandues autour de l’allaitement
maternel.
Ce que nous ferons
Les médecins généralistes pourront mieux repérer ces croyances, rassurer les familles et proposer des informations fondées sur les données scientifiques (Tableau 4)10. Ils feront la promotion du don de lait, car il est vital pour les plus vulnérable : renseignements, orientation, questionnaire pré-don et adresse des lactariums sur le site de l'ADFL (https://association-des-lactariums-de-france.fr).
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Conclusion Ce que nous faisons |
Dr Virginie Rigourd — Lactarium régional d’IDF, Hôpital Necker Enfants Malades —
Nathalie Baunot — Sage-femme coordinatrice au réseau de santé périnatal parisien
Maude Fazio — Diététicienne
Pr Raphaël Serreau — Pharmacologue médecin du travail
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens avec des entreprises et des établissements produisant
ou exploitant des produits de santé, ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits.
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