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L’eczéma est associé à de nombreuses causes¹. Il faut donc plutôt le définir comme un symptôme résultant d’un processus physiopathologique donné plutôt que comme une pathologie précise .Il peut en effet être aigu ou chronique, d’étiologie irritative, allergique, atopique, carentielle, veineuse, médicamenteuse ou idiopathique. Il peut être aggravé par le stress, mais reste avant tout une pathologie organique avec de véritables mécanismes physiopathologiques faisant intervenir les systèmes immunitaire, cutané et neurologique^2,3.

La définition du terme eczéma correspond à une entité anatomoclinique précise avec, sur le plan clinique, une phase érythémateuse et oedémateuse, puis vésiculeuse, suivie d’une desquamation ; en cas d’eczéma chronique, celui-ci peut être lichénifié. En pratique, face à un eczéma chronique, vous constaterez principalement des lésions érythémato-squameuses mal limitées, parfois lichénifiées.

Il n’y a pas de définition officielle de durée pour parler d’eczéma chronique, sauf lorsqu’il s’agit d’eczéma chronique des mains, lorsque celui-ci dure plus de trois mois ou comporte au moins deux poussées par an⁴. Il est donc plus approprié de parler d’eczéma atopique, d’eczéma de contact allergique, irritatif, carentiel, nummulaire, d’eczéma de stase, d’eczéma médicamenteux, etc. Ces termes permettent d’évoquer et de rappeler les causes sous-jacentes, qui peuvent souvent être multiples et associées.

Nous aborderons les différentes causes d’eczéma pouvant être chroniques, brièvement leurs mécanismes physiopathologiques, leur prise en charge et les situations nécessitant un recours à un spécialiste comme le dermatologue ou l’allergologue.

Dermatite atopique
La plus fréquente des causes d’eczéma chronique est la dermatite atopique (DA), encore appelée eczéma atopique. Elle touche 20 à 25 % des enfants et 2 à 3 % des adultes³. Il s’agit de l'une des dermatoses inflammatoires les plus fréquentes. Elle fait partie des maladies atopiques qui sont à rechercher.

Elle est caractérisée par une altération de la barrière cutanée avec un déficit en filaggrine, qui joue un rôle important dans la fonction barrière de l’épiderme. Ces anomalies augmentent les pertes en eau, responsables de la xérose, ainsi qu’une pénétration accrue des irritants qui vont entretenir l’inflammation^2,3.

Il s’agit principalement d’une pathologie inflammatoire de type Th2 avec des cytokines clés comme l’IL-4, l’IL-13 et l’IL-31, qui vont activer la voie des JAK-STAT. Ces interleukines constituent des cibles thérapeutiques d’intérêt pour les traitements systémiques dans le cadre des dermatites atopiques modérées à sévères.

Sur le plan clinique, il existe trois formes principales : celle du nourrisson, qui atteint les convexités, les joues, le menton ; celle de l’enfant et de l’adolescent, qui touche plutôt les plis de flexion, c’est-à-dire les plis du coude et les genoux ; enfin, la forme tête et cou, qui touche classiquement l’adulte (Figure 1).

Le diagnostic différentiel se pose avec un eczéma de contact. Il faut également rechercher des signes de gale, qui peut parfois être prise à tort pour de l’eczéma. Dans de rares cas, il ne faudra pas méconnaître un lymphome T cutané.

Eczéma chronique des mains
L’eczéma chronique des mains est une dermatose inflammatoire fréquente, souvent multifactorielle, définie par des lésions évoluant depuis plus de trois mois ou récidivant au moins deux fois par an⁵. Sa physiopathologie repose sur une altération de la barrière cutanée associée à une activation immunitaire variable selon le sous-type : dermatite irritative, allergique, atopique ou liée aux protéines. Les facteurs exogènes (travail humide, détergents, irritants chimiques, gants occlusifs, froid) et endogènes (terrain atopique, mutations de la filaggrine) interagissent fréquemment.

Sur le plan épidémiologique, l’eczéma chronique des mains touche environ 3 % de la population avec une prédominance féminine. Il représente la première dermatose professionnelle, notamment chez les soignants, coiffeurs, agents d’entretien, métiers alimentaires et travailleurs exposés aux solvants ou au travail humide. L’impact sur la qualité de vie et l’activité professionnelle est majeur, avec douleurs, fissures, prurit, absentéisme et parfois reconversion professionnelle⁶.

Les principaux sous-types sont : la dermatite irritative de contact (la plus fréquente), liée aux agressions répétées ; la dermatite allergique de contact, souvent vésiculeuse, déclenchée par unallergène identifié ; l’eczéma atopique des mains, associé à un antécédent personnel ou familial d’atopie ; la dermatite de contact aux protéines, les formes hyperkératosiques, dyshidrosiques, nummulaires ou les pulpites digitales (Figure 2).

Le diagnostic repose avant tout sur l’interrogatoire professionnel et personnel, l’examen clinique des mains et du reste du tégument. Les patch-tests sont indiqués dès qu’une allergie de contact est suspectée, en particulier dans les formes chroniques
pour lesquelles ils doivent être systématiques.

Autres étiologies d’eczéma
Parmi les autres causes d’eczéma chronique, il faut savoir évoquer les eczémas de contact irritatifs et allergiques, qui peuvent avoir des présentations trompeuses, notamment lorsqu’ils sont aéroportés ou manuportés^6,7. Il faudra les évoquer en cas de localisation atypique ou de résistance à un traitement bien conduit. Deux mécanismes principaux existent :

• L’eczéma irritatif de contact, lié à une altération répétée de la barrière cutanée par des irritants ;
• L’eczéma allergique de contact, correspondant à une réaction immunologique retardée après sensibilisation à un allergène (nickel, conservateurs, parfums, caoutchouc, colorants, etc.) dont les lésions cliniques apparaissent en moyenne 48 heures après le contact.

Les formes mixtes sont fréquentes. Certains contextes sont très évocateurs : eczéma du cuir chevelu ou du visage après coloration capillaire, eczéma des pieds lié au cuir ou au chrome des chaussures, atteinte des lobes d’oreille ou des poignets après port de bijoux contenant du nickel, ou encore eczéma des mains après utilisation de détergents ou gants professionnels (Figure 3). L’avis dermatologique est recommandé en cas de doute diagnostique, de lésions sévères ou étendues, d’évolution chronique malgré un traitement bien conduit, ou lorsqu’un bilan allergologique avec patch-tests est nécessaire pour identifier un allergène responsable. Le traitement repose d’abord sur l’identification et l’éviction du facteur déclenchant et l’utilisation des dermocorticoïdes.

On peut citer l’eczéma nummulaire, qui se présente sous une forme érythémato-squameuse vésiculeuse arrondie et prurigineuse, nécessitant souvent des dermocorticoïdes très forts, et qui est volontiers récidivant (Figure 4).

Dermatite atopique
Les recommandations récentes publiées par la Société française de dermatologie pour la prise en charge de la DA permettent
d’harmoniser la prise en charge de celle-ci⁹.

La DA étant une maladie chronique, le traitement repose sur l’éducation thérapeutique du patient, ou des parents lorsqu’il s’agit d’un enfant. Les émollients (crèmes hydratantes) sont le traitement de fond de la DA lors des phases non inflammatoires. Il est difficile d’en conseiller un plus qu’un autre : il faut privilégier les produits contenant le minimum de conservateur et sans parfum. Ils ont globalement tous une efficacité similaire. Il existe différentes galéniques – lait, gel, baume ; le plus important est qu’il plaise au patient et qu’il soit utilisé. Ces produits sont considérés comme des cosmétiques et sont donc à la charge du patient ce qui peut limiter leur utilisation. Enfin, il existe des préparations magistrales qui peuvent être remboursées dans certains cas pour la dermatite atopique avec une forte xérose, mais elles sont souvent très grasses, ce qui peut rendre leur acceptation plus difficile.

L’hygiène cutanée est essentielle dans la prise en charge de la DA : il faut privilégier des bains ou douches courts (≈ 5 min), à eau tiède (27–30 °C), avec des nettoyants doux sans irritants ni allergènes. Les antiseptiques dans le bain ne sont pas utiles ; après la toilette, il convient d’appliquer rapidement l’émollient sur une peau encore légèrement humide, sans frotter lors du séchage. Il ne faut pas limiter l’activité physique, éviter les vêtements irritants, par exemple la laine, et privilégier le coton. Un arrêt du tabac doit être proposé, celui-ci favorisant (RR: 1,97) et aggravant la DA, de même que le tabagisme passif dans une moindre mesure. Il n’y a pas de régime d’éviction alimentaire dans la prise en charge classique de la DA. En revanche, il est démontré que ces patients sont plus à risque d’allergies alimentaires médiées par les IgE de type immédiat. Il faut donc rechercher des signes d’anaphylaxie lors des prises alimentaires s’il y a lieu. Il n’y a donc pas de bilan allergologique à
réaliser systématiquement⁹.

Le traitement de première intention des poussées inflammatoires sont les dermocorticoïdes. Sur le corps, pour tous les âges, il est recommandé d’utiliser un dermocorticoïde fort, par exemple la bétaméthasone en couche épaisse. Sur le visage, il faut privilégier l’utilisation d’un dermocorticoïde d’activité modérée comme le désonide. En période de poussée, il faut arrêter les traitements émollients, souvent mal tolérés sur une peau lésée. Les dermocorticoïdes doivent être utilisés une fois par jour lors des poussées et de manière réactive dès l’apparition des premières lésions jusqu’à disparition des lésions sans décroissance. En cas de récidives fréquentes au même endroit, ils peuvent être utilisés de manière proactive deux fois par semaine afin de prévenir les récidives.

Pour les localisations comme les paupières, en traitement proactif, il faut plutôt utiliser les inhibiteurs topiques de la calcineurine
comme le tacrolimus. Au long cours, les recommandations tolèrent une utilisation de quatre tubes par mois de dermocorticoïdes forts chez l’adulte. Au-delà de cette consommation, il convient d’envisager un traitement systémique. Il faut également rassurer sur l’utilisation des dermocorticoïdes et rechercher une corticophobie. La corticothérapie systémique n’a pas sa place dans la DA⁹. Les autres indications d’adressage à un spécialiste sont : la recherche d’une allergie de contact, l’impossibilité de mener un traitement topique, la nécessité d’un traitement systémique,un retentissement trop important sur la qualité de vie, ou encore l’échec de traitements locaux bien conduits.

L’initiation d’un traitement systémique relève donc plutôt du spécialiste. Plusieurs spécialités disposent d’une AMM pour les dermatites atopiques modérées à sévères. En France, la ciclosporine est le traitement systémique ayant l’AMM en première intention chez l’adulte ; sa prescription initiale est hospitalière.

Les traitements systémiques de deuxième intention sont les biothérapies (anti IL-4/13/31) et les anti-JAK per os qui sont de prescription réservée aux spécialistes⁹.

Eczéma chronique des mains
Le traitement de première intention associe systématiquement l’éviction des irritants et/ou allergènes, la protection cutanée (gants adaptés, limitation du travail humide), les émollients réguliers et des dermocorticoïdes forts, voire très forts, comme le propionate de clobétasol, lors des poussées6. Les inhibiteurs de la calcineurine peuvent être utiles en relais pour limiter l’atrophie cutanée.

L’avis spécialisé est recommandé en cas de doute diagnostique, de suspicion d’allergie de contact, de nécessité de patch-tests, d’atteinte sévère ou invalidante, d’échec des dermocorticoïdes bien conduits après quelques semaines, de récidives fréquentes ou d’indication d'un traitement systémique^5,6. En cas d’échec des dermocorticoïdes, il est maintenant possible d’utiliser le delgocitinib, un anti-JAK topique, mais qui est de prescription réservée aux spécialistes⁵.

Les traitements systémiques possibles sont la photothérapie ou l’alitrétinoïne, qui peuvent être proposés par le dermatologue. Les biothérapies et inhibiteurs de JAK représentent des options émergentes dans les formes sévères ou réfractaires.

De nouvelles classes thérapeutiques topiques et systémiques sont en cours de développement ; elles continueront à révolutionner la prise en charge des eczémas chroniques. Dans l’avenir, les traitements systémiques prendront une place probablement plus importante avec arrêt de l’utilisation de la ciclosporine en 1re intention dans la dermatite atopique. De nombreuses séries de cas et  observations illustrent leur efficacité dans les indications pour des eczémas autres que la dermatite atopique. Cependant ces nouveautés restent onéreuses et parfois avec des effets secondaires importants.

Dr Numa Deydier
CCA, Service de Dermatologie. Hôpital Morvan. CHU de Brest.
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Liens d’intérêt ponctuels : Leo Pharma, Sanofi, AbbVie, Almirall, Lilly, Janssen, Pfizer, Incyte.